判決・福岡地裁平成２４年３月２７日判決・判時２１５７号６８頁（確定）

【主文】

一　被告は、原告に対し、４４０万円及びこれに対する平成２１年７月１４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。

二　原告のその余の請求をいずれも棄却する。・・以下省略

【事実及び理由】

第一　請求

　被告は、原告に対し、８０５３万５２４４円及びこれに対する平成２１年７月１４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。目次に戻る。

第二　事案の概要等

一　事案の概要

　本件は、原告が、被告の開設に係る村上華林堂病院(以下「被告病院」という。)を受診した際、被告病院の担当医師らは、一過性脳虚血発作(以下「TIA」という。)またはその疑いが強いと診断し、その機序を早期に確定し、直ちに治療を開始すべき義務があったのに、その診断を誤ったためにこれを怠り、また、TIAに関する正しい知識・技量を有していなければ、他の専門医療機関に転送する義務があったのにこれを怠り、さらに、TIAに対する対処と治療方法等について説明・指導する義務があったのにこれを怠ったため、原告はその約２週間後に脳梗塞を発症し、右上下肢麻痺、感覚性失語等の後遺障害を負ったとして、被告に対し、不法行為(使用者責任)または債務不履行に基づく損害賠償として損害金８０５３万５２４４円及びこれに対する不法行為の後である平成２１年７月１４日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める事案である。

二　前提事実(証拠の記載のない部分は、当事者間に争いがない。編注・証拠の表示は省略〉

（１）被告病院は、内科、循環器科、神経内科、外科、放射線科、リハビリテーション科等の診療科目がある救急告示病院、精密検査実施医療機関等の施設登録を有する医療機関である。

（２）原告(昭和１３年６月１５日生・女性)は、平成２年４月２７日、被告病院内科を初めて受診し、本態性高血圧症の診断を受け、その後も他の疾病の診断を受けるなどして通院していたが、主として、高血圧症に対する投薬治療を受けていた。

（３）原告は、平成２１年３月３日午後９時１５分頃、被告病院に救急搬送され、被告病院の当直医であった乙山松夫医師(以下「乙山医師」という。)が、原告を診察した。

（４）原告は、３月４日、被告病院を再度受診し、丙川竹夫医師(以下「丙川医師」といい、乙山医師と併せて、「本件医師ら」という。)が、原告を診察した。

（５）原告は、３月１７日午後１０時頃、仮眠から目覚めた際、ろれつが回らないという症状が見られ、その日はそのまま就寝したが、同月１８日早朝、自宅で倒れているところを家族に発見され、午前５時１８分、国立病院機構九州医療センター(以下「医療センター」という。)に救急鍛送され、医療センターにおいて、意識障害、重度の感覚性失語、右上下肢麻痺が認められ、頭部MRI検査（核磁気共鳴画像法）で脳梗塞急性期と診断され、そのまま緊急入院した。

　原告は、引き続き、医療センターにおいて、脳梗塞急性期治療及びリハビリテーションを含む回復期治療を受けた。その結果、脳梗塞のそれ以上の増悪はなく、症状は、中等度の感覚性失語、右上肢麻痺MMT3/5、右下肢麻痺MMT4/5（manual muscl testing徒手筋力テスト5/5が最高）に改善したものの、歩行は平行棒内介助レベル、移動や食事は一部介助、排泄は一部介助でトイレ使用の状態であった。

（６）原告は、四月八日、リハビリを優先目的とする治療を行うために、被告病院に転院し、７月１４日まで入院。その後は、週３回、通院。

　原告の被告病院退院時における身体状況は、感覚性失語について、簡単な日常会話はある程度できるが、言葉や記憶が混乱することがよくある状態、右上肢については、腕を肩の高さまで辛うじて上げられるものの、つかむなどの行為は全くできない状態であり、右下肢については、下肢装具着用で辛うじて自力歩行可能な状態であった。

　原告は、５月１３日、要介護３級の認定を受けており、その後も要介護度の認定に変化はない。目次に戻る。

三　争点及び当事者の主張

（１）過失の有無(争点一)

ア　原告の主張

（ア）過失の前提としてのTIAの診断について

a　TIAの診断基準

　TIAは、問診により聴取した神経症状が、一定の運動障害、感覚障害等に該当する場合に、診断されるべきものであり、上記運動障害には、片側上肢の感覚障害(麻痺)、運動障害(脱力)が含まれる。この点は、平成２年以降確立した診断基準であって、非専門医であるから知らない、ということは許されるものではない。

　また、TIA症例では診察時には神経脱落症状（上杉・感覚、筋力低下）が消失していることが多いため、TIAの診断は問診による詳細な病歴の聴取が重要であり、このようなTIAにおける問診の重要性についても、一般的教科書類に早い時期から明記されている。

b　３月３日の原告の症状

　原告は、３月３日午後９時頃、飲食店での会計時に左手に違和感があり、持っていた硬貨を落とし、それを拾おうとしたものの、拾っては、また落としていた(以下「本件発症」といい、この時点を「本件発症時」という。)ところ、これはTIAの典型的な症状である片側上肢の感覚障害(麻痺)、運動障害(脱力)である。また、片顔面の脱力も存在していた。　救急隊員が接触した初期には、歩行不能(下肢の脱力)の症状も認められた。しかも、上記各症状は、以前に脳梗塞に接したことがある一般人の判断として、脳梗塞を疑い、救急車を呼ぶほどのものであった。

　このような同日の原告の症状は、TIAの典型的なものといえる。

c　TIAと診断すべきであったこと

　原告は、本件発症時にTIAの典型的な症状が現れたことに加え、同日、被告病院に搬送された際、血圧が非常に高く、頻脈もあった。また、３月４日に実施された頭部MRI検査等の結果、TIAを疑う有力な傍証である陳旧性小梗塞や陳旧性梗塞巣が認められた。　さらに、原告は当時７０歳と高齢であり、高血圧、高脂血症、喫煙、飲酒等、TIAにおける機序確定の重要性・必要性発症の危険因子を多数有していた。

　以上からすれば、本件医師らは、同月３日、または４日の時点で、TIAを疑い、専門医でなくても、本件発症時の症状について適切な発問を行い、TIA、またははその疑いありと診断すべきであったし、丙川医師は循環器を専門とする医師であり、専門外であったともいえない。しかしながら、本件医師らは、TIAの基本的な知識について誤解していたことから、適切な問診を怠り、TIAと診断できなかった。

（イ）早期機序確定・治療開始義務違反

　上記のとおり、本件医師らは、原告について、TIA、またはその疑いありと診断すべきであり、その場合、原告を直ちに入院させ、発作性心房細動の有無を確認するために心電図検査を実施し、当該TIAの機序を早期に確定するとともに、その機序に応じた治療を開始すべきであった。しかしながら、本件医師らは、上記早期機序確定・治療開始義務を怠ったのであり、この点に過失がある。

（ウ）転送義務違反

　原告は脳梗塞ないしその疑いで緊急搬送された患者であるから、本件医師らとしては、脳梗塞やその前触れであるTIAであることをまず疑うべきであり、これらは、重大で緊急性が高く、進行すれば予後不良である疾患であるから、その機序の確定、治療についての専門的知識や技量を有していないというのであれば、直ちに他の専門医療機関に転送すべきであった。しかしながら、本件医師らは、原告についてTIA、またはその疑いありと診断しなかったために、上記転送義務を怠ったのであり、この点に過失がある。

（エ）説明・指導義務違反

　仮に、原告について、直ちにTIAの治療を開始すべき段階ではないと判断して帰宅させることが許される場合であったとしても、本件医師らは、原告及びその家族に対し、脳梗塞発症のリスクが高いこと、今後どのような症状が出れば脳梗塞ないしTIAを疑うべきかということ、当該症状が出たら直ちに専門病院に救急搬送すべきことを説明・指導すべき義務があったのに、これを怠っており、この点に過失がある。

イ　被告の主張

（ア）本件発症が心原性のTIAであったとはいえないこと

　本件発症時に原告が硬貨を落としたものとしても、手のしびれを訴えていた事実はうかがえず、むしろ手のしびれは、交通事故の影響による末梢神経の障害の可能性を除外できない。また、実際に歩行不能であったかどうかも確認されていない。以上に鑑みれば、本件発症時に、原告に上下肢の運動麻痺があったという事実は証明されていないというべきである。

　また、原告には、確かにTIAの発症因子があったといえるが、それは飽くまでもTIAが発症するリスクを抱えているということを意味するだけで、それをもって、当時の症状をTIAと診断することはできない。

　さらに、３月１８日の脳梗塞発症後、発作性心房細動は、同月２０日の１回しか出現しておらず、その後、心疾患は進行していないことからすれば、同月１８日の脳梗塞が心原性(心臓に原因があって、心臓から流れてくる血栓により脳梗塞をきたすもの。)であるという証拠は、事後的な症状からみても、根拠に乏しいといえる。

　以上を踏まえた上で、同月３日に原告に現れた症状を検討すると、そもそもTIAであったという証拠もなければ、まして、心原性であったことの証拠は乏しいというべきである。

（イ）本件医師らに要求される医療水準

　専門医でもTIAの定義や診断基準についてコンセンサスはなく、TIA発症の患者を原則入院させることについてもコンセンサスは得られていない。TIAは患者本人にも周囲の者にも重篤感がないため、専門医でさえ、経過観察とし、患者を帰宅させることがある。

　また、TIAは、問診時には既に症状が消失していることから、病歴聴取が重要であるが、脳梗塞患者を日常的に診ている専門医だからこそ的確に聴取できるのであり、その脳卒中専門医でさえ、TIAの診断に悩むケースが少なからずある。専門外の医師の病歴聴取は非常に難しく、入院させるか、専門医を紹介すべきかなどについて悩むはずである。そもそも、一般内科医のうち、TIAの診断で重視される症状として、急性の片側の麻痺やしびれ等を重視している医師は非常に少なく、中には、意識を失うことをもってTIAであると誤解している者もいるというのが現状である。

　以上のとおり、TIAの診断は専門医でも難しく、専門医療機関・専門医でさえも、TIAを疑った場合に入院・検査を必ず行うべきであったとはいい難い。そうであれば、非専門医療機関・非専門医に対して、適切な問診を行い、TIA、またはその疑いがあることを診断する義務があるというレベルまでは要求できないというべきである。

　しかるに、被告病院は、脳卒中の専門医療機関ではなく、乙山医師も丙川医師も、脳卒中の専門医はない。

（ウ）本件医師らの各診療行為が医療水準に適合していたこと

a　乙山医師の診療行為

　乙山医師は、３月３日、原告に対し、TIAを疑って問診を行い、一定の検査をしたが、麻痺・脱力・しびれ等の訴えはなく、小銭を落としたこと及び血圧が高かったこと以外にTIAを疑わせる所見が得られなかったため、入院の上精査する必要はないと判断した。

　このような乙山医師の診療行為は、当時の非専門医レベルの医療水準に適合しているというべきである。

b　丙川医師の診療行為

　丙川医師は、３月４日、原告に対し、問診を実施したが、原告が異常を訴えることはなかった。また、各種神経学的検査を実施しても異常は確認されなかった。念のため急性脳梗塞を疑って単純MRI、脳動脈のMRA(磁気共鳴血管画像。MRIを用いて血管像を描出する方法)、DWI(拡散強調画像。急性期の脳梗塞診断に有用である。)の各検査を実施したが、新鮮脳梗塞の所見はなく、主幹動脈の高度狭窄、閉塞化所見も認められなかった。さらに、聴診・触診によって不整脈の有無・雑音の有無を確認しても異常は認められなかった。

　加えて、前日の救急報告書上も不整脈や心房細動を疑わせる所見はなく、過去の心電図検査や触診・聴診においても不整脈や心房細動が出たことはなく、過去の心エコー検査でも運動障害や心壁の異常所見等はなく、心臓の負荷をうかがわせる末梢浮腫もなかった。また、原告は、平成２０年１１月３日、交通事故に遭い、１月１４日の診察でも、左手指がしびれていて、リハビリ中だと述べていたので、原告の硬貨の取りこぼしはそれによるものと考えた。

　このような丙川医師の診療行為及び診断は、非専門医としての医療水準に十分適合するものというべきである。

（エ）早期確定・治療開始義務違反がないこと

　従って、本件医師らが、３月３日午後９時の原告に生じた症状がTIAであると診断し、早期に機序を確定し、治療を開始しなかったとしても、何ら過失はない。

（オ）転送義務違反がないこと

　転送義務が発生する前提として、そもそも本件医師らがTIAの医学的知識・技量を有していなかったといえなくてはならないが、３月当時、本件医師らの診療行為は、非専門医としての医療水準に適合していたのであり、本件医師らが医学的知識・技量を有していなかったということはできない。

　また、原告の当時の症状からはTIAであったかどうか疑わなかったのであり、重大で緊急性が高く、進行すれば予後不良であるなど、これに対する診療が必要な疾患が存在したといえない。

　しかも、本件医師らは、TIAを疑うほどの所見を得られなかったし、当時の医療水準からみて、TIAを疑うべき義務もなかったのである。その上、仮に原告にTIAの可能性があったとしても、入院して各種検査及び早期治療を実施することが、医療水準に照らして是認されているとまではいえない。

　従って、本件医師らに転送義務違反はない。

（カ）説明・指導義務違反がないこと

　３月３日及び同月４日の各診察時にTIAはなく、また、TIAを疑うべき明確な所見もなく、本件医師らの各診察は当時の非専門医としての医療水準に適合していたのであるから、TIAを疑ったことを前提に脳梗塞発症リスクが高いことを説明すべき義務は発生しない。

　以上によれば、本件医師らに説明・指導義務違反はない。

（２）相当因果関係の有無(争点二)

ア　原告の主張

（ア）早期機序確定・治療開始義務違反、転送義務違反との因果関係

　本件医師ら、または転送された他の専門医療機関の医師らによって、原告についてTIA(またはその疑い)と診断されれば、原則入院の上、脳卒中の原因を探求するために、頸動脈狭窄、心原性塞栓源、心房細動、血液学的異常に関する検査と脳卒中危険因子に関するスクリーニングを迅速に行うとともに、初期治療が開始されたはずである。そして、入院していれば、TIAにおける機序確定の重要性・必要性の下、１日２４時間、あるいは２日４８時間という精密な心電図検査を２、３回繰り返すことによって、心房細動が検出される可能性は高かったといえる。それにより、TIAの発生機序が心原性のものであることが明らかになったのであれば、血栓が再度できないようにするために抗凝固薬を投与することによって、本件脳梗塞発作を防止できた可能性が高い。

　従って、早期機序確定・治療開始義務違反、または転送義務違反と原告に生じた後遺障害との間に因果関係が認められる。

（イ）説明・指導義務違反との因果関係

　TIAの重要性、緊急性や注意すべき症状、発症した場合の対応等について適切な説明・指導が行われていれば、３月１７日夜に症状が出た時点で直接専門医療機関に救急搬送することができ、脳梗塞の防止ができた可能性が高い。

イ　被告の主張

（ア）早期機序確定・治療開始義務違反、転送義務違反との因果関係がないこと

　現在でも、TIAを発症した患者は入院させるべきというコンセンサスは得られていないのが実情であるため、原告にTIA、またはその疑いがあると診断したとしても、入院検査されていたとはいい難い。

　また、専門医であってもTIAの発生機序を確定することは困難であり、脳梗塞が発症した後でさえ、遡ってTIAがあったのか、TIAであったとしてその発症機序はどうであったのか確定することは難しい。

　従って、本件発症時、原告に脳梗塞の症状がなく、TIAかどうかすら疑わしいほどに所見が乏しかったことに鑑みると、発症機序を確定することは不可能である。

　仮に、本件発症時、原告が心原性のTIAを起こしていたと仮定し、その時点で入院させ、かつ、心電図を取っていたとしても、心房細動が検出された可能性は低く、結果として抗凝固薬による治療は実施されず、後日発症する脳梗塞は防げなかった。

　また、TIAと診断し、治療を開始しても、血栓溶解療法(血管閉塞の原因となった血栓を溶解する薬剤を静脈から投薬し、閉塞血管を再開通させる治療方法)は脳梗塞患者の約２%にしか行われず、さらに、これを使ったとしても、３０ないし４０%の患者にしか効き目はない。そうすると、仮に３月３日の症状がTIAであり、かつ、発生機序を確定し、治療を開始できたとしても、脳梗塞を予防できたとはいえない。

　以上によれば、本件医師らの診療行為と、原告に発生した結果との間に因果関係はない。

（イ）説明・指導義務違反との因果関係

　本件では、実際に、原告の夫である甲野太郎（以下「太郎という。」）は、３月１８日に救急車を呼び、医療センターに原告を搬送することができた。また、同日１７日の時点では救急車を呼んでいないが、仮に呼んでいたとしても、発生した結果は変わらなかったはずであるから、仮に義務違反があったとしても、結果との因果関係はない。

（３）損害

ア　原告の主張

　合計８０５３万５２４４円

（ア）入院・治療費

a　医療センター入院費

３月１８日から４月８日まで

１０万０９１０円

８月１０日から同月１２日まで

２万５３９０円

b　被告病院入院費

４月８日から７月１４日まで

３８万３４２１円

c　被告病院リハビリ通院治療費

平成２２年７月１５日から同年１２月まで、月平均２万円×５か月)１０万００００円

d　薬代

１万５１１０円

（イ）入院雑費(１１９日×１日１５００円)１７万８５００円

（ウ）入院付添費(１１９日×１日６５００円)７７万３５００円

（エ）介護費(７月１５日から平成２２年１２月まで、５か月×週３回ヘルパー×月平均２万円)１０万００００円

（オ）将来介護費

３６９３万９１３６円

(太郎による介護費８０００円/日×３６５日+職業介護者による介護費２万円×１２か月)×７１歳の平均余命(１８・４１年)のライプニッツ係数１１・６８９６

（カ）装具代８８７９８円

（キ）自宅改修費(手すり等)

１９万８７９８円

（ク）休業損害３５万０９４８円

７１歳主婦女性学歴全年齢平均３４９万９９００円×３０%×全入院日数１２２/３６５

（ケ）逸失利益７４６万２９７６円

７１歳主婦女性学歴全年齢平均３４９万９９００円×３９%×併合２級{右上肢：６級６号(１上肢の３大関節中の２関節の用を廃したもの)、右下肢：５級７号、または６級７号(１下肢の用を全廃、または３大関節中の２関節の用を廃したもの)、感覚性失語：５級２号(神経系統の機能、または精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの)}の労働能力喪失率１００%×７１歳女性の平均余命の半分（９年）のライプニッツ係数７・１０７８

（コ）入通院慰謝料(入院１１９日+半年以上通院)

２５０万００００円

（サ）後遺障害慰謝料(併合２級)

２４００万００００円

（シ）弁護士費用(１割)

７３２万１３８５円

イ　被告の主張

（ア）認否

　いずれも否認ないし争う。

（イ）素因、または過失相殺による減額

　原告は、３月１８日の脳梗塞に至る重大な素因を有しており、生じた結果については、原告自身の素因ないし長年の生活習慣によるところが極めて大きい。

　すなわち、原告は、喫煙歴が長く、３５年間、毎日２０本を吸い続けてきた。アルコールも連日摂取し、休肝日も作らず、その量も多かった。丙川医師もその前の主治医も、喫煙やアルコールを控えるよう毎回指導してきたが、原告は全くこれに従わなかった。太郎も、職業柄、生活習慣病については十分な知識と理解があり、原告側は、脳梗塞発症を予防できたはずである。

　そうであれば、原告に発生した結果に対しては、公平の観点から、原告自身が責任を負担すべきであり、その損害額は大幅に減額されるべきである。目次に戻る。

第三　当裁判所の判断

一　認定事実

《証拠略》によれば、次の各事実を認めることができる。

（１）１月１４日までの通院状況

ア　原告は、高血圧症等で、定期的に被告病院内科に通院し、高血圧症に対し、投薬を受けていた。また、その間、定期的に血液検査、尿検査、心電図検査、生化学検査、X線検査等の各種検査を受けていたが、特に重篤な疾患は見られなかった。平成１８年６月１３日に行った心エコーでは、軽度の僧帽弁逆流が認められた。

　原告は、当時、毎日飲酒し、喫煙も１日当たり煙草２０本程度を、約３０年間続けており、それについて、平成１９年５月まで原告の主治医であった丁原梅子医師やその後の主治医である丙川医師から指導を受けていた。

イ　原告は、平成２０年１１月３日に追突事故に遭い、１月１４日の診察の際、丙川医師に対し、上記事故の影響で左手指にしびれがあり、リハビリ中であることを伝えていた。原告は、２月２７日まで、上記事故に関して通院したが、その時点で症状は軽快していた。

（２）３月３日の状況

ア　原告に生じた症状

　原告は、３月３日午後９時頃、持ち帰りの食品を受け取るために自宅近くの居酒屋を訪れた。最終の飲食は、午後２時頃であり、同店でも飲食はしなかった。原告は、代金を支払うために財布から硬貨を取り出そうとした際、左手から硬貨を落とし、それを拾ってはまた落としていた。また、顔面の片側が垂れ下がっている様子が見受けられた。

　居酒屋の経営者夫妻は、原告の上記様子が、以前、同店で脳梗塞を発症した客の様子と似ていたため、同日午後９時０３分頃、１１９番通報し、原告について、意識があるものの、左上肢にしびれがあると説明し、救急車の出動を要請し、太郎にも連絡した。

イ　救急隊員との接触状況、搬送状況

　太郎は、連絡を受けて間もなく前記店舗に到着し、救急隊員も間もなく同日午後９時０６分頃、同店に到着した。救急隊員は、原告について、７０歳の女性であり、会計時に左手に違和感があり、左手に持っていた硬貨を落とした旨聴取した。救急隊員は、接触時の原告の状況について、椅子に座っており、意識清明、顔色正常、呼吸正常であること、自覚症状もなく、主訴等もないこと、四肢のしびれや麻痺もなく、頭痛、嘔気、めまいもないこと、外観状態として歩行不能と認めた。

　原告は、TIA疑いとして、担架で救急車に収容され、太郎はこれに同行した。救急隊員は、原告のかかりつけである被告病院に受入れを打診し、被告病院は、その日の当直医であった乙山医師の専門が消化器外科であったものの、原告が従前から被告病院に通院していたことから、受け入れることにした。

　原告の搬送中の血圧は、同日午後９時０９分に１９１/１１０、同日午後９時１２分に１６９/１０１、同日午後９時１５分に１７２/１０１であった。

ウ　乙山医師の診察

　原告は、同日午後９時１５分頃、被告病院に搬入された。搬入時の原告の状態は、意識清明で、痙攣や麻痺はなく、顔色も普通で、臭気もなかった。

　乙山医師は、救急活動記録票により救急隊員が原告に接触した際の状況が上記のようなうなものであったことを確認し、また、原告及び救急隊員から、原告に意識消失はなく、

同店で支払いの時、１００円を出すときにぼろぼろとこぼれ、その様子を見ていた店員が、脳梗塞を疑って心配し、救急車を呼んだ旨聴取したが、詳細な聴き取りはせず、太郎からの聴取もしなかった。同医師は、原告を診察し、来院時、血圧が１６６/１１０、意識清明で、歩行障害はなく、腱反射、瞳孔反射とも正常であることを確認した。

　乙山医師は、TIAの疑いについて、当時、意識障害があるのがTIAだと思っていたため、原告はTIAではないと判断し、太郎から脳梗塞の疑いはないのか等と質問されたが、原告が翌日被告病院で受診する予定であったことから、当日は十分な検査ができないので、翌日検査を受けるように伝え、異常時は再診するように伝えた上、原告を帰宅させた。

（３）３月４日の状況

　原告は、３月４日、太郎に送られて被告病院を受診した。

　丙川医師は、原告を診察するに先立って、原告のカルテを見たところ、前日午後９時１５分に、原告が被告病院に救急搬送され、当直医が診察したこと、TIAが疑われたことが書かれていたことから、急性脳梗塞の有無を診断すべく、脳の単純MRI、脳動脈のMRA、DWIの各検査を依頼した。もっとも、丙川医師は、前日の当直医であった乙山医師を、循環器専門医の乙山春夫医師と誤解していたため、カルテに異常所見がないのは、同医師が、脈拍の触診、心音・呼吸音・頸部音の聴取をしても問題がなかったからであり、同医師が、原告を診察した結果、TIAの確定診断に至らなかったものであると思っていた。丙川医師も､当時、一過性の意識障害がTIAと誤解していた。

　丙川医師は、原告に現症状を尋ねたところ、原告は「どうもありません」と答えた。丙川医師は、本件発症について、原告に詳しく尋ねることはせず、小銭を取りこぼしたのは、平成２０年１１月の追突事故により左手指のしびれがあることによるものと考えたが、交通事故後の症状と、本件発症の内容等を比較して問診することはしなかった。太郎は、丙川医師の診察には同席しなかった。

　同医師は、バレー徴候の検査、フィンガー・トゥ・ノーズテストも実施したが、いずれも異常所見はなく、また、心音、呼吸音に問題はなく、末梢浮腫もなかった。

　上記単純MRI、MRA、DWIの各検査では、右側に陳旧性小梗塞が認められ、また、両側小脳半球にも陳旧性脳梗塞巣が認められ、その他、脳実質内では、脳室周囲、大脳皮質下に加齢・慢性虚血に伴う神経膠症が散在性に認められ、拡散強調画像で新鮮な脳血管障害を示唆する異常信号は認められなかった。さらに、脳室系、くも膜下腔系はほぼ年齢相応、MRAでは主幹動脈に高度狭窄、閉塞化は認められず、頭蓋冠、頭蓋底に明らかな異常は認められなかった。以上により、陳旧性脳梗塞、多発性脳虚血と診断された。

　丙川医師は、過去、原告に心電図検査や触診・聴診で不整脈や心房細動が出たことはなく、心エコー検査所見では、前記の軽度の僧帽弁逆流以外の所見は見られておらず、心臓の負荷をうかがわせる末梢浮腫もなかったことから、原告の前日の症状について心原性のものである可能性は低いとして、心電図検査を実施しなかった。

　丙川医師は、以上の診察及び検査の結果から新鮮脳梗塞等を否定したが、前記のTIAに対する誤解や問診を十分行わなかったことから、原告の前日の症状がTIAないしその疑いであるとは診断せず、それまでと同様の投薬を処方し、４月８日の診察の予約をした上、原告の診察を終了し、特にそれ以上の指示を与えることなく、帰宅させた。

（４）３月１７日の状況

　太郎は、３月１７日午後１０時頃、うたた寝から起きた原告の舌が少しもつれ、表情がこわばっているのを感じた。

　しかしながら、太郎は、原告の上記状態が長時間継続しなかったことから、救急車を呼ぶ必要性はないと判断し、そのまま原告を寝かせた。

（５）３月１８日の状況

　原告は、３月１８日午前４時４０分頃、自宅のトイレの前で倒れた。太郎が、物音に気付いて見に行ったところ、倒れていた原告を発見し、直ちに１１９番通報した。

　救急隊員は、同日午前４時４８分頃、原告の自宅に到着した。救急隊員は、接触時の原告の状況について、家族に支えられながら立っており、顔色は正常だったが、呂律が回っておらず、右顔面下垂、右半身の動きが弱く、軽い頭痛を訴えていることを認めた。

　原告は、担架で救急車に収容され、医療センターに搬送された。

　原告は、医療センターに救急搬入された際、意識障害、重度の感覚性失語、右上下肢麻痺があったことから、脳梗塞と診断され、そのまま緊急入院となった。

（６）医療センターでの診療

　３月１８日、原告について頭部CT、MRI検査が行われた結果、左中大動脈領域に拡散強調画像上高信号域が認められ、これが責任病巣と考えられた。また、左内頸動脈閉塞も伴っていたため、アテローム血栓性脳梗塞(太い動脈に動脈硬化が起こることで発症する脳梗塞)の可能性が高いと考えられ、アルガトロバン(抗血栓剤）による治療が開始された。

　しかしながら、その後、右上下肢麻痺が増悪したほか、同月２０日、発作性心房細動が認められた。その後は、モニター心電図やホルター心電図で発作性心房細動や動悸、胸痛は認められず、経胸壁心エコー検査でも明らかな塞栓源となり得る所見は認められなかったが、医療センターでの治療チームの責任者である茂田夏夫医師（以下「茂田医師」という。）は、突然発症したということ、発作性心房細動は通常、１回で終わることはなく、繰り返し起こることが一般的あり、以前にも発作性心房細動を起こしていた可能性が高いこと、同月４日のMRA検査では内頸動脈に狭窄が認められなかったことから、脳梗塞の機序が心原性脳梗塞症と診断した。

　再発予防としてヘパリン(抗凝固薬)が投与されたところ、その後、明らかな症状の増悪は認められなかった。また、ワーファリン(抗凝固薬)による抗凝固療法も開始された。

　原告は、同年４月８日、被告病院に転院し、リハビリ治療を受けた。

　その後の原告の状況は、前記前提事実のとおりであり、労働は不可能で、太郎が中心となって介護をしているが、意思疎通をすることにも困難がある状況である。

（７）平成２１年３月当時の一般的医学的知見

ア　定義

　TIAは、２４時間以内に消失する局所脳虚血症状であり、持続時間は短時間で、長くても１時間以内のものが大多数である。

イ　診断基準及び診断のポイント

（ア）TIAは、問診により聴取した神経症状が、次のような神経症状に合致している場合に診断される。

a　内頸動脈（上杉・上行大動脈から分枝する左右の総頸動脈から分枝する血管の一つ）系TIA　

　以下のような症状の１つ以上が突然生じ、２分以内に極期に達する。

（a）運動障害（片側上下肢と顔面の一方、または両方脱力、麻痺、巧緻運動障害（上杉・細かい運動の障害）、構音障害）

（b）片眼の視力消失（一過性黒内障、またはまれには片視野の欠損（同名半盲・左右とも左側の視野が欠損する））

（c）感覚障害（片側上肢、片側下肢、片側顔面のいずれか、または全ての感覚鈍麻、またはしびれ）

（d）失語（言語障害）

b　椎骨脳底動脈系

　以下のような症状の１つ以上が突然生じ、２分以内に極期に達する。

（a）左側、右側、両側の上肢、下肢、顔面の様々な組み合わせの運動障害(脱力、麻痺、巧緻運動障害)

（b）左側、右側、両側の感覚障害(感覚脱失、感覚純麻、しびれ)

（c）一側、または両眼視野の欠損

（d）失調、回転性めまい、平衡障害、複視、嚥下障害、構音障害は特徴的ではあるが、これらの症状が単独で生じた場合にはTIAとはみなさない。これらの２つ以上の組み合わせか、（a）ないし（c）との組み合わせで生じた場合

（イ）多くのTIA患者は、来院時には既に症状が消失しており、診断には麻痺の程度、顔面の歪み、しびれの有無や程度、視野の程度等について、本人のみならず、付添いで訪れた家族等からも丁寧に事情を聴取することが必要である。

（ウ）危険因子として、高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙歴が重要であり、心内塞栓源や血液凝固異常も原因となることを念頭に置く必要がある。

（エ）頭部CT、MRI検査により、無症候性脳梗塞が発見されれば、有力な傍証となる。

ウ　疾患の性質、原因等

（ア）重篤な脳梗塞の前駆症状であることが多く、臨床的に重要な疾患である。発症直後のTIAは救急疾患として対処する必要があるので、１週間以内に検査をすませ、治療を開始する。

（イ）原因の検索として、頸動脈狭窄、心原性塞栓源、心房細動、血液学的異常に関する検査と脳卒中危険分子に関するスクリーニングscreeningを行う。

（イ）心電図により、虚血性心疾患と不整脈(心房細動と洞不全症候群)の合併をチェックする。

（エ）MRA検査により、塞栓源となる頸部や頭蓋内の主幹動脈病変を連続的かつ非侵襲的に検索できる。

（オ）初診時のスクリーニング検査で原因が不明の場合には、諸検査を行うが、発作性心房細動の検索には、ホルター心電図が必要である。

工　治療

　心原性TIAや血液凝固異常によるTIAには抗凝固療法の適応があり、ワーファリンを投与する。

（８）TIAに関するガイドライン等

　日本脳卒中学会ほか四学会の脳卒中合同ガイドライン委員会作成の脳卒中治療ガイドライン２００４(平成１６年３月３日発行、以下「ガイドライン２００４」という。)には、TIAについて独立の項目は設けられておらず、脳卒中一般の発症予防として、心房細動に関し、脳卒中の危険因子として、脳卒中・TIAの既往、高齢(７０～７５歳以上)、心不全、高血圧の既往、冠動脈疾患、糖尿病のいずれかを合併した非弁膜症性心房細動患者には、グレ

ードA(行うよう強く勧められる)でワルファリン（上杉・ワーファリンと同内容）が推奨される等の記載がなされていたところ、同委員会作成の脳卒中治療ガイドライン２００９(平成２１年１１月３０日発行、以下「ガイドライン２００９」という。)では、グレードA(行うよう強く勧められる)で、TIAを疑えば、可及的速やかに発症機序を確定し、脳梗塞発症予防のための治療を直ちに開始しなくてはならないとされ、心房細動については、脳卒中・TIAの既往、７５歳以上、うっ血性心不全、高血圧、糖尿病のいずれかの危険因子を２つ以上合併した非弁膜症性心房細動患者には、グレードA(行うよう強く勧められる)でワルファリンが推奨される旨若干の変更がなされた。

二　争点一(過失の有無)について

（１）TIAに関する医療水準

ア　判断

　本件当時に一般的であった医学的知見は、前記認定のとおりであり、その内容は、一般的な医学文献に記載され、特に、新規なものでもなく、これらの知見からすれば、TIAが一過性の意識障害ではなく、一過性の神経障害を伴う脳虚血症状であることは明らかであり、TIAの診断においては過去の症状についての問診が重要であること、TIAが疑われた場合には、速やかに原因を検索し、治療を開始すべきことも、上記一般的知見に含まれており、これらについては、脳卒中の非専門医でも認識しておくべき内容であったというべきである。

　従って、本件当時、脳卒中の非専門医であっても、TIAの疑いがあるとされた患者を診察するに当たり、意識障害がなかったことをもって除外診断をすべきではなく、前記診断基準に基づき、発症時の症状等について問診を行い、その結果が診断基準に該当する場合には、TIAと診断し、またはこれを強く疑ってその後の診断等に臨む必要があったというべきである。

イ　被告の主張について

（ア）被告は、当時の医療水準では、非専門医療機関、非専門医に対しては、適切な問診を行い、TIA、またはその疑いがあることを診断する義務があるというレベルまでは要求できないと主張し、甲田秋夫医師(以下「甲田医師」という。)は、おおむね以下の内容の意見を述べている。

a　前記各ガイドラインは、専門医及び一般内科医用とされているが、まず専門医の脳卒中治療を標準化し、それから一般内科医へ広がっていくように期待されているものであり、非専門医は通常見ないものであり、本件当時は、上記ガイドライン２００９は出ておらず、もし出ていたとしても、非専門医がこれを知らなくても全くおかしなことではない。平成２３年３月に一般内科医を対象としたアンケートでも、上記ガイドラインを読んだのは４分の１以下というのが実情である。

b　TIAは非専門医に正確に理解されておらず、非専門医の「TIA疑い」と診断した患者の多くはTIAではなく、実際にTIAであったケースは１割以下である。今日においても、非専門医が、単なる失神をTIAだと誤解している例がある。

c　TIAの定義や診断については、専門医の間でもコンセンサスは得られていない。TIAにおける脳梗塞発症リスクの指標にABCD2スコア（上杉・A年齢、B血圧、C臨床症状、D持続時間、D糖尿病の５点を数値化して脳卒中リスクを判定）があるが、今日においても非専門医には浸透していない。そのため、本件当時、非専門医がこれを知らなくても全く不思議なことではなく、不勉強だということでもない。

（イ）しかしながら、甲田医師の上記意見は、次のとおり、いずれも採用できない。

a　前記認定の一般的知見は、ガイドライン２００９を待つまでもなく、今日の診断指針、メルクマニュアル等の極めて一般的な文献に基づいて認定し得るものであって、ガイドラインに関する甲田医師の意見はその前提を欠くものである。

b　また、医療水準は医師の注意義務の基準となるものであって、平均的医師が現に行っている医療慣行とは必ずしも一致するものではない(最高裁判所平成８年１月２３日第３小法廷判決・民集５０巻１号１頁参照)。一般的な医学書にはTIAに関する記載がある以上、その記載程度の知識は非専門医でも得ておくべきであるから、そのような知識の獲得を怠り、TIAに関する間違った認識の下に行った診療行為は、他にも、TIAである旨の誤診が多く見られたり、単なる失神をTIAだと誤解した例があったからといって正当化されるものではない。

c　さらに、被告は、TIAの定義や診断については専門医の間でもコンセンサスが得られておらず、また、ABCD2スコアは非専門医には浸透していないともいうが、定義について、専門家の間に、異論があるとしても、前記認定の一般的知見に基づく定義等は、平成２年以来、一般的に承認されているものであり、前記認定を妨げるものではない。

　また、ABCD2スコアはTIAから脳梗塞発症のリスクを予測するための指標であり、TIA、またはその疑いがあるか否かの診断に影響するものではない。

（ウ）以上によれば、甲田医師の上記意見によっても、医療水準についての前記判断は左右されないというべきであり、このような見解に沿った被告の前記主張は採用できない。

（２）本件発症時の原告の症状が心原性のTIAであったか否か

ア　TIAであったか否か

　前記認定のとおり、原告は、本件発症時、財布から硬貨を取り出そうとした際に左手から硬貨を落とし、それを拾っては落としていたこと、顔面片側に脱力が見られたこと、救急隊員が同日午後９時６分頃に原告と接触した時点では、外観上、歩行不能であったが、原告に自覚症状、主訴はなく、四肢のしびれや麻痺はなく、頭痛、嘔気、めまいもなかったこと、その後歩行不能状態も解消したことが認められるところ、これは、左手の巧緻運動障害、短時間で症状が完全に消失する運動障害、または感覚障害等の局所脳虚血症状というTIAの症状と合致する。

　また、原告の状況を観察した居酒屋の経営者夫婦は、以前に脳梗塞を発症した客の様子と似ていたために、救急車を呼んだというのであって、医学従事者でない者から見ても脳梗塞と考えられる症状であったものであり、救急車を呼ぶほどの危険性を感じたというのは、原告の当時の症状がTIAであったことを強く疑わせるものである。

　また、同月４日の頭部単純MRI、MRA、DWIの各検査で陳旧性脳梗塞が確認されているところ、このような無症候性脳梗塞はTIAの有力な傍証とされていることは前記認定のとおりである。

　さらに、原告は、喫煙歴、高血圧の危険因子を有し、３月３日も、救急搬送中の血圧は最も高いもので１９１/１１０、医師の診察時でも１６６/１１０と高血圧状態であった。

　そして、原告は、その１５日後である同月１８日午前４時頃に脳梗塞を発症しており、同月１７日夜にもこれが疑われる症状を呈していた。

　以上によれば、本件発症時の原告の症状はTIAであったものと推認される。

イ　心原性であったか否か

　前記認定のとおり、３月２０日、原告には、発作性心房細動が認められているところ、発作性心房細動は通常、１回で終わることはなく、繰り返し起こることが一般的であり、以前にも心房細動発作を起こしていた可能性が高いこと、同月３日に原告に生じた運動障害は左側であるのに対し、同月１８日に原告に発症した脳梗塞の症状は右側の麻痺であるところ、このように障害が生じた側が異なるのは心原性脳梗塞栓症である可能性が高いこと(証人戊田)からすれば、戊田医師の診断のとおり、同月１８日に発症した脳梗塞の機序は、心原性脳塞栓症であったと推認される。そして、TIAを発症した２週間後に脳梗塞が発症したというような場合、両者の機序は通常同じであること(証人戊田)からすれば、同月３日に原告に生じたTIAも、心原性のものであった蓋然性が高い。

ウ　被告の主張について

　被告は、原告に手のしびれがあったとの事実はうかがえず、手のしびれは交通事故の影響による末梢神経の障害の可能性を除外できないこと、実際に歩行不能であったかどうかも確認されていないことからすれば、本件発症時に原告に上下肢の運動麻痺があったという事実は証明されておらず、原告に生じた症状がTIAであったとはいえない等と主張する。

　しかしながら、救急報告書の指令内容に「左上肢しびれ」との記載があり、硬貨を取り落としたという症状とも一致するのであるから、これを否定する被告の主張は採用できない。

　また、確かに、前記認定のとおり、原告は、交通事故に遭い、１月１４日の丙川医師の問診の際に左手指のしびれを訴えていたが、その後軽快しており、丙川医師は、交通事故後の症状と、本件発症の内容等を比較して問診することもなかったために診断を誤ったものと認められるのであって、原告が交通事故による左手指のしびれを訴えていたという事実は、本件発症がTIAである蓋然性が高いとの認定を妨げるものではない。

　さらに、原告に下肢の麻痺があったかどうかはこれを断定するに足りる証拠はないが、少なくとも、救急隊員が居酒屋に臨場した際、外観状態が「歩行不能」であったことは、前記報告書の記載(接触時初期評価の外観状態欄)から明らかである。

　従って、被告の前記主張は採用できない。

（イ）また、被告は、３月３日に生じたTIAが心原性のものであったとは認められないと主張し、確かに、同月２０日に１度だけ心房細動が生じた後は、モニター心電図やホルター心電図で発作性心房細動や動悸、胸痛は認められず、経胸壁心エコー検査でも明らかな心房内血栓や壁運動の低下など明らかな塞栓源となり得る所見は認められていない。

　しかしながら、前記認定のとおり、心原性脳塞栓症以外の機序の可能性として最も考えられるアテローム血栓性脳梗塞については、同月１８日時点において一旦治療が開始されたにもかかわらず、右上下肢麻痺が増悪しており、その後、心原性脳塞栓症と考えて治療を行った結果、良好に治療が推移したことからすると、アテローム血栓性脳梗塞であった可能性は低く、他に原因であることが強く疑われるものも見当たらないのであって、被告の上記主張によっても、本件発症時に原告に生じていたTIAの原因が心原性脳塞栓症であったとの認定は妨げられないというべきである。

（３）TIA、またはその疑いが強いと診断すべきであったか

ア　乙山医師について

　前記のとおり、本件発症がTIAであったことを前提に、これを見逃した乙山医師の診察行為の適否について検討すると、前記認定のとおり、乙山医師は、本件発症時に原告に生じた局所脳虚血症状を疑わせるエピソードを原告、または救急隊員から聴取し、TIAの疑いで救急搬送されてきたことを認識していたのであるから、当時の一般的医学的知見に基づき、TIAが脳梗塞の前駆症状であり、原告に将来脳梗塞が発症する危険性が高いことを意識した上で､原告に生じた症状や既往症等について原告や付き添ってい太郎に対して、詳細な問診を行うべきであった。

　しかしながら、乙山医師は、一般的意識障害をTIAと誤解していたため、原告に意識障害は生じていなかったことから、TIAについて否定的判断をしたのであり、このような診断は不適切であったというべきである。

イ　丙川医師について

　前記認定のとおり、丙川医師は、原告が診察日の前日である３月３日午後９時１５分にTIAの疑いで救急搬送されたことを認識したことが認められるところ、そうであれば、丙川医師も、当時の一般的医学的知見に基づいて、TIAが脳梗塞の先駆症状であり、将来脳梗塞が発症する危険性が高いことを意識し、本件発症時に原告に生じた症状がTIAであったか否かを診断すべく、原告から、その当時生じた症状の内容や発症した状況、症状の持続時間、過去に同様の症状が起きたことの有無、その際の状況や持続時間について詳細

行い、場合によっては、当日は同席していなかった太郎からも事情を聴取するなどして、原告に生じた症状について詳細に把握すべきであったといえる。なお、顔面の脱力については、原告も太郎もこれを認識していなかったものと考えられ、これらの問診によっても判明しなかった可能性が高い。

　そして、上記問診を行っていれば、本件発症時に原告に生じた症状がTIAの場合に現れる局所脳虚血症状に合致していることを認識し、その他に原告に脳梗塞の危険因子である高血圧があったこと、頭部単純MRI、MRA、DWIの各画像検査でTIAの有力な傍証である陳旧性脳梗塞の所見が発見されたことを総合考慮し、原告の本件発症がTIAであった疑いが強いと診断すべきであったというべきである。

　しかしながら、丙川医師も、一過性の意識障害がTIAであると謝った認識を有していた上、前日の当直医が乙山医師ではなく、循環器専門医の乙山春夫医師と誤解していたため、同医師がTIAについて否定的な診断をしている以上、TIAの可能性は低いと考え、当日の時点で脳梗塞を疑わせる所見がないことから、これについて否定的な診断をしたのであり、このような診断は不適切であったというべきである。

ウ　被告の主張について

　被告は、TIAは、問診時には既に症状が消失していることから、病歴聴取が重要であるが、脳梗塞患者を日常的に診ている専門医だからこそ的確に聴取できるのであり、その脳卒中専門医でさえ、TIAの診断は困難である等と主張し、甲田医師は、これに沿う意見を述べている。

　しかしながら、問診によって明らかとなったであろう原告の症状は、短時間の左手の巧緻運動障害と歩行障害の疑いにとどまるものではあったが、その状況は、医学的知識を有しない者が脳梗塞を疑って救急車を要請する程度のものであった上、医師ではない救急隊員においてもTIAの疑いとしていたのであるから、確定診断に至らないまでも、TIAを強く疑うことができないようなものであったとはいい難い。

　実際、乙山医師は、現時点におけるTIAに対する知識を前提とすれば、原告の症状はTIAによる神経脱落症状である可能性があり、入院させるべきであったか、少なくともこれについて専門的知識がない以上、専門医に申し送りすべきであった旨証言し、丙川医師も、当時TIAに対する知識があれば、TIAか否かの判断を神経内科の専門医に相談していたであろうと証言しており、性質上診断が困難であったというよりは、TIAについての知識不足が誤診の原因であったものというべきである。

（４）早期機序確定・治療開始義務、転送義務、説明・指導義務違反について

ア　早期機序確定・治療開始義務違反について

（ア）前記認定の一般的医学的知見によれば、TIA、またはその疑いが強い場合には、速やかに原因を検索し、治療を開始すべきものであり、乙山医師、丙川医師はその義務を負っていたと言うべきである。

　もっとも、前記知見によっても、TIAの患者について、即刻入院させる義務までを医師が負うものとまではいえず、１週間程度の期間内に原因を検索し、そのために必要であれば入院を勧める義務を負うにとどまるものと考えられ、乙山医師は、原告が翌日に被告病院を診察する予定であったことから、その日は入院を勧めずに、帰宅させたものであることからすれば、上記義務に違反したものとまではいえない。

（イ）一方、丙川医師は、前記認定の諸検査を行って、原因検索の相当部分については、実施したということができるが、前記のとおり、診断を誤ったため、それ以上の原因検索、特に心臓に原因があるかどうかの検討を行わず、特段の注意を与えることもなく帰宅させたものであり、TIAの原因をさらに検索して、これに対応する治療を開始する義務を怠ったものというべきである。

イ　その余の過失の主張について

　原告は、他に、転送義務違反、説明・指導義務違反の過失をも主張しており、同過失を観念し得ないものではないが、前記アの過失が認められ、これに加えて他の過失が認められたとしても、結果との相当因果関係について差異が生じるとはいえないから、上記各過失については判断を要しないというべきである。

ウ　被告の主張

　被告は、諸検査を実施したが、原告に、新鮮脳梗塞の所見はなく、主幹動脈の高度狭窄、閉塞化所見も認められなかったし、前日の救急報告書上も不整脈や心房細動を疑わせる所見はなく、過去の心電図検査や触診・聴診においても不整脈や心房細動が出たことはなく、過去の心エコー検査でも運動障害や心壁の異常所見等はなく、心臓の負荷をうかがわせる末梢浮腫もなかったこと等から、早期機序確定義務等の違反はないと主張する。

　しかしながら、前記一般的医学的知見のとおり、TIAの原因検索は１週間以内程度の早期に、他の機序の検索に加え、心原性塞栓源、心房細動等のスクリーニングも行うべきであり、過去に行った心電図、超音波検査で異常がなかったからといって、TIAの発症時に異常がなかったといえるものではなく、原告の場合、心エコー検査で軽度の僧帽弁逆流も見られていたのであるから、心電図検査、さらに、原因が判明しない場合には、ホルター心電図検査を行い、そのために必要であれば入院を勧めるなどして、原因を検索すべきであったものと考えられ、被告の上記主張は採用できない。

三　争点二(相当因果関係の有無)について

（１）原告は、丙川医師が、本件発症について、TIAの疑いが強いと診断し、TIAにおける機序確定の重要性・必要性の下、精密な心電図検査が２、３回繰り返されることによって心房細動が検出された可能性が高く、それにより、TIAの発生機序が心原性のものであることが明らかとなり、抗凝固薬を投与することによって、３月１８日の脳梗塞を防止できた可能性が高いと主張する。

（２）しかしながら、原告は丙川医師の診察の時点では、全く無症状であったから、その後に、場合によっては入院を伴う集中的な検査を行うことについて、原告がこれを理解せず、通院を怠ったり、入院を拒否したりして、３月１８日までに検査が終わらず、またはこれに基づく治療が開始されなかった可能性も十分あったというべきである。

　また、前記認定のとおり、原告に脳梗塞が発症して入院した際も、心房細動が発見されたのは入院３日目である同月２０日であり、かつその１回しか発見されていないことからすると、仮に同月４日以降、入院するなどしてホルター心電図等の検査がなされたとしても、心房細動が発見されたとは限らない。

　さらに、原告の心房細動が発見され、抗凝固療法が開始されていたとしても、同療法も１００%脳梗塞の発症を防ぐことのできるものではなく、なお、脳梗塞が発症していた可能性は否定できない。

　以上によれば、丙川医師の義務違反がなかったとしても、原告の３月１８日の脳梗塞を防止し得た高度の蓋然性を肯定することは困難であり、結果との相当因果関係は認められないというべきであって、原告の前記主張は採用することができない。

四　争点三　（損害の発生及び額）について

（１）相当程度の可能性の侵害の有無

ア　原告は、相当因果関係の存在を前提として慰謝料等の請求をしているが、少なくとも黙示的予備的に、被告に過失がなければ重篤な後遺障害を免れた相当程度の可能性の侵害による慰謝料の請求をしているものと解するのが相当であるところ、一般に、適切な医療行為を受けていたならば、患者に重大な後遺症が残らなかった相当程度の可能性の存在が証明されるときは、医師は、患者が上記可能性を侵害されたことによって被った損害を賠償すべき不法行為責任を負うと解される(最高裁判所平成１５年１１月１１日第３小法廷判決・民集５７巻１０号１４６６頁参照)。

イ　本件においては、前記認定判断によれば、丙川医師が、適切に原告についてTIAの疑いが強いと診断し、TIAの原因の探索を経て、心原性の診断を得て、抗凝固薬の投与が開始され、重篤な後遺障害の発生を免れたことについて、高度の蓋然性は認められないものの、その可能性は、相当程度あったものと認められる。

ウ　そして、原告の後遺障害の内容は、前記認定のとおり、労働は不可能であり、かえって、介護を要する状況で、家族との意思疎通にも困難を生じるなど、死亡と同視することまではできないとしても、重大なものであったというべきであるから、上記にいう重大な後遺症に該当すると解するのが相当である。

（２）損害額

ア　慰謝料

　前記のとおり、丙川医師が原告についてTIAの疑いが強いと診断して原因を検索し、治療を開始していれば、原告に重大な後遺障害が生じなかった相当程度の可能性があるところ、原告が上記可能性を侵害されたことによって被った損害(慰謝料)額は、上記可能性は高度の蓋然性には至らないものの必ずしも低いものとはいえないこと、丙川医師の義務違反の内容、原告の後遺障害が右上下肢の麻痺及び感覚性失語であり、労働能力を全て喪失し、要介護３級の認定を受ける程度の重大なものであること、一方で、高血圧治療のため丙川医師らから控えるように指導を受けていたにもかかわらず、毎日２０本以上の喫煙、３合以上の飲酒を続けていたこと等、本件に現れた諸事情を総合すれば、４００万円が相当である。

イ　弁護士費用

　原告が、原告訴訟代理人弁護士に本件訴訟の追行を委任し、その報酬の支払を約束したものと認められるところ、本件不法行為と相当因果関係を有する弁護士費用の額は、前記認容額及び本件事案の内容等に鑑み、４０万円が相当である。

五　使用者責任について

　以上のとおり、丙川医師に過失が認められ、その結果、原告に後遺障害が生じなかった相当程度の可能性を侵害されたことによる損害が発生していることからすれば、被告は、使用者責任に基づき、原告に対し、上記損害額を賠償する責任を負う。

六　債務不履行責任について

　被告は、原告との間の医療契約に基づく債務不履行責任を負うとも考えられるが、これにより原告が被った損害は上記損害額を超えるものではない。

七　結論

　以上によれば、原告の請求は、主文一項の限度で理由があるからこれを認容し、その余の請求は理由がないから棄却し、仮執行宣言及び同免脱宣言を付することが相当であるから、主文のとおり判決する。

(裁判長裁判官増田隆久　裁判官片瀬亮　敷間薫目次に戻る。

　判時のコメンテーターは参照文献として、淵上玲子「専門科目外の医療をする医師の義務」『新・裁判実務大系（１）』１６７頁以下を、専門科目外の医療に関する裁判例として、広島地判平成６・７・２８判時１５３５・１１６、大阪高判平成８・９・１０判タ９３７・２２０をあげている。

上杉メモ

一　時系列経過表

昭和１３・６・１５・原告（女性）生まれる

平成２年４月２７日・原告→被告病院内科を受診・本態性高血圧症・以後通院投薬を受ける

平成１６年３月３日・ガイドライン２００４発行

平成１８年６月１３日・原告→心エコー検査で軽度の僧帽弁逆流

平成２０年１１月３日・原告→追突事故に遭い、左手にしびれ

平成２１年３月３日午後９時頃・原告、硬貨ぽろぽろ落とし、被告病院に救急搬送・当直医乙山医師が診察→本件発症・本件発症時

平成２１年３月４日・原告→被告病院受診・丙川竹夫が診察

平成２１年３月４日・原告→頭部MRI検査・陳旧性小梗塞、陳旧性梗塞巣

平成２１年３月１７日午後１０時頃・原告、仮眠から覚めたが、ろれつが回らないという症状

平成２１年３月１８日早朝・原告→自宅で倒れ、午前５時１８分、九州医療センターに救急鍛送

MRIで脳梗塞急性期と診断され入院し、治療及びリハビリ受ける・中程度の感覚性失語､右上肢及び左下肢麻痺

平行棒内歩行介助、移動、食事、排泄は一部介助

平成２１年３月２０日・原告→発作性心室細動

平成２１年４月８日・原告→リハビリのため、被告病院に転院、リハビリ治療

平成２１年５月１３日・原告→要介護３級の認定受ける

平成２１年７月１４日・原告退院・週３回通院

平成２１年１１月３０日・ガイドライン２００９発行

二　本判決のポイント

１　本判決は、原告が平成２１年３月３日午後９時頃、飲食店での会計時に左手に違和感があり、持っていた硬貨を落とし、それを拾おうとしたものの、拾っては、また落としていたエピソード、出来事を「本件発症」といい、この時点を「本件発症時」としている（【事実及び理由】第二の三、（１）、ア、（ア）、b、第三の二、（３）、ア、イ）。

２　本判決は、本件発症時の原告の症状はTIAと診断すべきものであったが、一時的意識障害をTIAと誤解したことなどのため、３月３日の診察医乙山医師は、意識障害を伴っていなかった本件発症をTIAと診断なかったしたことに過失を認め、、３月４日の診察医丙川医師も、一時的意識障害をTIAと誤解したほか、前日の診察医乙山松夫医師を循環器専門医の乙山春夫医師と誤解していたため本件発症をTIAと診断せず、さらにそのため、疾病の原因機序を探索し、原因に相応しい対応（治療、転送、説明指導）を怠った点の過失も認めた（【事実及び理由】第三の二、（３）、ア、イ、第三の二、（４）、ア、イ参照。）。

　この過失判断で重要なことは、TIAの症状は「一時的神経症」であり、「一時的意識障害」ではないということと、TIAに関する非専門医の過失判断で、TIAに関する知識について平均的医師が行っている医療慣行を医療水準判断から排除したということである。

３　しかし、本判決は、被告医療法人の使用者責任を認めたにもかかわらず（【事実及び理由】第三の五）、被告医療法人に対する原告の損害賠償請求金８０５３万５２４４円のうち、４４０万円しか認容していない（【主文】と【事実及び理由】の第一請求参照）。

　それは、本件発症がTIAによるものであることが丙川両医師に診断され、同医師が原因機序を心原性と確認したとしても、丙川医師診察時には原告は無症状であったから、集中的検査、通院、入院が行われず、３月１８日の脳梗塞発症を防げなかった可能性がある、として、医師の過失と３月１８日の脳梗塞発症による全損害との間の相当因果関係を否定（高度の蓋然性を否定）したからである（【事実及び理由】第三の三、（１））。

４　もっとも、本判決は、原告に重篤な後遺障害が残ったという事実に着目して（同情して）、最高裁平成１５年１１月１１日判決を引用し、丙川医師が原告の本件発症をTIAと見抜いて適切な処置（原因機序の解明、投薬治療など）を行えば、重篤な後遺障害を防げた可能性があるとして、この可能性（これを一つの法的被侵害利益とみて）侵害による関する損害として慰謝料４００万円（後遺症の程度、原告の喫煙、飲酒などを考案）と弁護士費用４０万円を肯認した（本判決は、原告はこのような損害賠償請求は明示的にはしていないが、黙示的予備的に、被告に過失がなければ重篤な後遺障害を免れた相当程度の可能性の侵害による慰謝料の請求をしているものと解するのが相当である、としてこれを肯認した（【事実及び理由】第三の四（１）ア）。

５　８０００万円余の請求に対し４４０万円の認容であるから、５％強の認容率であり、殆ど請求棄却に近い一部認容判決であるから、原告にとっては不満不服が残る判決であろうが、原告は控訴せず、判決を受け入れた。それは、原告は平成２年以降、高血圧症などで被告病院を受診し、喫煙、飲酒について生活指導を受けていたがこれに従わないという過去を持ち、脳梗塞発症の潜在的危険性を自ら持っていたという引け目があったからだと思われる。

　被告側も、TIAについての医師の誤解、不勉強など、反省点があり、本件判決を受け入れたものと思われる。

６　可能性、期待権侵害と損害賠償

　医療過誤による損害賠償責任の成立要件の重要な柱の一つは、原因である加害行為、すなわち医療者の過失（この過失は作為、不作為を問わないから、Aという疾病をBと誤診する場合も、Aという疾病をAと診断できない場合も同断である。）と結果である損害との間に因果関係が存在することである（この「因果関係」の必要性は民法７０９条、４１５，４１６条に「よって」という文言があることを一つの根拠とするが、無限に広がる可能性のある損害の範囲を規制するため、「相当」因果関係という概念が用いられている。佐々木茂美編著『医事関係訴訟の実務〔新版〕』新日本法規１９５頁以下参照）。

　本判決は上記３のように、丙川医師の注意義務違反と原告主張の損害との間にこの因果関係はないとした（原因結果間の高度の蓋然性否定。因果関係立証の程度は単なる「可能性」、「蓋然性」では足りず、「高度の蓋然性」の立証を必要とする点、立証の対象は疑義の入りこみ余地のない自然科学的真実ではなく、価値判断を含む歴史的真実であることについては、最判昭和５０年１０月２４日民集２９巻９号１４１７頁、佐々木茂前掲１９７頁以下参照。）。

　しかし、このような場合、常に原告の請求が棄却されうるかといえば、そうではない。棄却される場合もあるが、棄却されず、請求（慰謝料請求）の一部が認められる場合がある。

　もし因果関係が１００％でなくてもこれに近い９０数％以上証明されれば、「高度の蓋然性」が証明されたことになり、損害の主張、立証が完全であれば、原告の請求は全額認容される。

　もし因果関係が１０％程度しか証明されない場合は、たとえ損害の主張、立証が完全であっても、「高度の蓋然性」が証明されないことになり、原告の請求は全額棄却される（この場合１０％の因果関係が立証されたのだから、損害の主張、立証が完全であれば）請求の１０％は認容されてもよいという説はありうるが、これを主張する人はいない。もっとも和解においては１０％認容に等しい和解をなすことは可能である。患者側立証は貧弱だが、審理に時間がかかりそうな場合は、早期解決のため低額和解金支払で解決することが解決が妥当な場合もある。これが和解のメリットである。

　因果関係が５０％しか立証されない場合も同断であり、和解で処理せず、判決をする場合は請求棄却というこいうことになる（和解以外では、５０％支払という処理は不可能である。）。

　しかし、高度の蓋然性立証はできなくても医療側の過失は立証されている（或いは過失については争いがない）場合に請求を棄却するのは可哀想、患者に酷だ、せめて若干の慰謝料くらいは認めてはどうか、という考えから、患者の治療を受ける期待権の侵害、治療機会の喪失も法的に保護を受ける法益に当たるとして、請求の一部を認容する下級審判決が出るようになり、最高裁平成１２年９月２２日判決（民集５４・７・２５７４）も、患者死亡事例で、ちゃんとした医療（医療水準にかなった医療）が行われておれば現実の患者死亡時点では患者は死なず、生存していた「相当程度の可能性」がある場合には、この可能性を侵害した責任を負うべきある、として、下級審判決の傾向を支持し、本判決が引用する平成１５年１１月１１日判決も、患者死亡ではなく、重篤な後遺症発生事例で、ちゃんとした医療（医療水準にかなった医療）が行われておれば、重篤な後遺症が発生しなかった「相当程度の可能性」がある場合には不法行為に基づく損害賠償責任があるとした。

　それで本判決は、因果関係についての高度の蓋然性立証に失敗した本件で慰謝料と弁護士費用損害を認めたのである。

　この「相当程度の可能性」は先述のような９０数％というような高度の蓋然性クラスよりも低度のもので足りるとされるが（上記最高裁平成１２年９月２２日判決は、２０％の救命可能性にこの利益を肯定。稲葉一人『医療・看護過誤と訴訟』２００３年メディカ出版６８頁以下参照）、この法理は遺族賠償を定める民法７１１条には適用されないとされている（以上につき、佐々木前掲２０９頁以下、橋本英史「医療過誤訴訟における因果関係の問題」太田幸夫編『新・裁判実務大系１医療過誤訴訟』青林書院２００２年２月初版第１刷１８０頁以下参照）。一　時系列経過評

三　参考文献・『新版脳梗塞・脳出血くも膜下出血－もやもや病、慢性硬膜下血腫、脳動脈解離ほか』高木誠監修・東京都済生会中央病院長・主婦の友社平成２４年７月２０日第５刷発行目次に戻る。