総務省統計局の統計をインターネットでみると、昭和５０年における日本の死者は総数７０２、２７５人、死因の第一位は脳血管疾患１７４、３６７人（２４・８％）、第二位は悪性新生物（がん）１３６
、３８３人（１９・４％）、第三位は心疾患９９、２２６人（１４・１％）であったが、平成１３年における日本の死者は総数９７０、３３１人、死因の第一位は悪性新生物３００
、６５８人（３０・９％）、第二位は心疾患１４８、２９２人（１５・２％）、第三位は脳血管疾患１３１、８５６人（１３・５％）である。因みに平成１３年における悪性新生物のなかの最多部位は気管、気管支、肺が５５
、０３４人（１８・３％）、次位は胃４９、９５８人（１６・６％）である（もっとも肝臓、胆管、胆のうなど肝臓系のがんも合計すると４９、８７６人、直腸、S状結腸系も合計３６
、９４７人と多い。女性特有のがんである乳房、子宮系は合計１４、９２０人である。因みにこの年の交通事故死は１２、３７８人、自殺者はこれより多い２９、３７５人である）。
一 裁判所が出す判決はテレビ、新聞で報道されたり、医療事故判決である場合は医学専門雑誌に掲載されることもあるが、一般的には判例集に掲載して法律家、一般市民が読めるようにしている。
この判例集には裁判所が発行する公的なものと民間が発行する私的なものがあるが、『判例時報』という雑誌は私的判例集の一つである。
『判例時報』は昭和２８年６月、第１号が刊行され、平成１６年９月３日現在では１８６１号が刊行されている。
『判例時報』はB５版の約２００頁前後の冊子であり、論文や判例批評も掲載されるが、判例が中心で、判例全件にコメントが付けられるのがその特徴である。
『判例時報』は
B５版の約２００頁前後の冊子であり、論文や判例批評も掲載されるが、判例が中心で、判例全件にコメントが付けられるのがその特徴である。
『判例時報』にはじめて民事医療事故判例が載ったのは第８８号で、以来１８６１号までに合計９１５件の民事医療事故判例が掲載されている。
二 この９１５件のうち、がんに関するものは１０２件（約１１％）である。このなかにはがんではなかったのにがんと診断されたものとか、病名にがん、癌という文字が含まれず、○○腫瘍とか、単に○○腫とか呼ばれるものを含むが、明らかに病名が○○ポリーブとされたものは含まない。因みに全９１５件のなかの最多事件は、分娩の１４０件である。
三 がん関係の民事医療事故判決１０２件では患者側勝訴が６６件、敗訴が３６件（この勝訴率は医療事故事件の一般的原告勝訴率を示すものではない。或るデーターによると、平成３年から１２年までの１０年間の医療事故訴訟原告の平均勝訴率は約３７％とされている）、多い発病部位は肺１０件、胃９件、大腸直腸結腸８件、肝７件、頸部５件、乳５件、卵巣子宮３件、脳２件である。
四 ６６件の原告勝訴事件の判決理由で取り上げられている問題点を多い順からあげると処置２０件、検査１９件、説明９件、管理８件、がん告知５件、手技４件、誤診、転医、薬各３件、看護１件である（問題点は重複している場合がある）。
前記統計局統計におけるがんの中での最多死因は肺がん系（１８・３％）なので、肺がんを取り上げる。
吉利和『内科診断学』金芳堂平成１０年２月改訂８版２７頁以下に診察のプロセスの記述があるが、これによると、診察は一般的には次のように行われる。
１ 問診inquiryによって患者の病歴medical historyをとる。
これには患者などから受診の動機となった異状、自覚症状、愁訴、曖昧な不定愁訴、その部位、症状の内容、その影響、その発生時期、持続期間、全身状態、治療の有無内容のほか、既往歴、家族歴も含まれる。
２ 現症status praesensをとる。
患者がどのような症状にあるかを把握する。その方法には①視診②触診③打診④聴診があり、観察するのは患者の全身状態（体格、栄養、顔色、精神状態、体温、脈拍、血圧など）と局所状態（患部、その関連部位）である。
３ 臨床検査・聴診器、ハンマーなどの道具による簡単な理学的検査のほか、種々の道具、機械を使ったり、患者の血液、尿などを調べる臨床検査が行われる。
４ 総合判断・１～３の結果に医師の知識、経験を総合して疾病の有無、疾病名の診断を行う。
５ 鑑定診断・単一の診断が困難で、患者に複数の異状、病名が想定される場合は可能性の少ないものを除外選別screeningし、最後に残ったものを診断とすることがよく行われる。
がんについては、谷口直之・杉山治夫・松浦成昭編『シリーズがん医学入門第１巻・がんとは何か・第２巻・がんはなぜできるか・第３巻・がんをどう治すか・第４巻・がんをいかに克服するか』中山書店
、日本医学ジャーナリスト協会編著『あなたのためのがん用語事典』文春新書参照。
（１）分子生物学的アプローチ
２０世紀後半に入って、がん研究は分子生物学的アプローチによって飛躍的に進歩したといわれている（昭和４４年、HuebnerとTodaroのがん遺伝子説以来、多くのがん遺伝子、がん抑制遺伝子が発見されている）。
がんは漢字では癌であったが、最近はひらがなで、がん、と表記されることが多い。それはがんの難治性イメージを緩和するためである。
英語でがんはcancerというが、医学の元祖といわれるヒポクラテス（BC４６０？～３７５？・梶田昭『医学の歴史』講談社学術文庫５５頁）はがんをkarkinosと呼んだ。karkinosは蟹を指す。がんは執拗で、転移性があることから、蟹と命名したのであろう。
ヒポクラテスは体内にある血液、体液、胆液、黒色液のバランスが崩れると病気になる、といい、この「体液説」は１７、８世紀まで、医学界の通説とされていた。現在でも、末期がんの全身症状を「悪液質」というが、これは体液説の名残りである。
。
前記のように統計上、がんは悪性新生物と呼ばれている。
谷口らによると、「腫瘍とは”本来自己の体内に存在する細胞が自律的に無目的にかつ過剰に増殖する状態”」であり、この腫瘍には、宿主（host患者）の生命に殆ど危険がない良性腫瘍と、放置すると宿主が死に至る悪性腫瘍があり、後者ががんである。良性腫瘍の細胞はその形や配列に異形性が乏しく、発育速度が遅く、転移がなく、切除後の再発も少ないが、悪性腫瘍
の細胞は異形性が強く、発育速度も速く、転移が多く、切除しても再発し易い（谷口ら前掲『がん医学入門』第１巻１５頁以下参照）。
（２）細胞
人体の基本単位は細胞cellであり、人体はおよそ１００兆個のcellから成る。cellが有機的に集合したものが組織tissueであり、これには上皮組織、筋組織、支持結合組織、造血血液組織、リンパ組織、神経組織などがある。tissueが集合したものが器官organ（心臓、胃、膵臓、腎など）である。organの集合が系systemであり、筋骨格系（運動系）、循環器系、呼吸器系、消化器系、泌尿器系、生殖器系、内分泌系、神経感覚系がある。systemの集合体が生体人体whole living bodyである。
細胞はおおむね２０μm（１μmは１０００分の１mm）の大きさであり、その多くは、小さいながらも内部に蛋白合成を行うリボソ－ム、アデノシン三リン酸（ATP・生命活動に不可欠な化学エネルギー源）を生成を行うミトコンドリアなどの構造を持つ。
一個の細胞は周期的に二個の娘細胞に分裂することにより個体の維持、成長、生殖が行われる。この分裂において細胞は静止期（G0期）、DNA合成準備期（G1期）、DNA合成期（S期）、細胞分裂準備期（G2期）、細胞分裂期（M期）という周期を循環するが、がん細胞には静止期（G0期）なしに循環、分裂を続けるので、正常細胞に比し、発育速度が速いのである。
細胞分裂においては、まず染色体を構成するDNAの複製が行われた後に核分裂が行われ、その後、細胞体の分裂が行われるが、この細胞分裂におけるDNA複製上の失敗、染色体異常は発がんの大きな原因であり、抗がん剤はがん細胞の分裂周期の或る時期に作用してその分裂を妨害し、がん細胞の増殖を阻止するものが多い。
生体を構成する有機化合物は（１）糖質、（２）脂質、（３）アミノ酸と蛋白質、（４）ヌクレオチドと核酸の４種類である。
核酸に含まれる塩基に糖が結合したものが「ヌクレオシド」であり、このヌクレオシドにリン酸が結合したものが「ヌクレオチド」であり、ヌクレオチドは生体のエネルギー代謝、蛋白質合成に重要な役割を果たす。
核酸は細胞の原形質に含まれ、蛋白質と結合し核蛋白質として存在する。核酸にはデオキシリボ核酸deoxyribonucleic acidすなわち「DNA」とリボ核酸ribonucleic acidすなわち「RNA」の２種類があり、いずれもリン酸を１分子持つヌクレオチドが鎖状に長くつながったものである。その構造は生物の種類によって異なる。
DNAは親からの遺伝情報を子に伝える遺伝子の本体である。真核生物ではDNAは核の中に含まれるのが普通である。
DNAは二本の鎖状分子が対をなし、二重鎖状のらせん構造を呈し、糖とリン酸はらせんの外側に、アデニン（A）、チミン（T）、グアニン（G）、シトシン（C）はらせんの内側に配置され、二本の鎖はこれら塩基結合で結ばれている。
この塩基間結合には一定の法則がある。塩基AはTと、GはCとのみ水素で結合する。例えば一方側の塩基配列が「AGTGCAG」である場合、他方の配列は必然的に「TCACGTC」となる。分裂の時はチャックがはずれるように二重鎖がほどけ、二本の新しい二重鎖のDNAが出来る。これによりDNAのコピーが簡単になるのである。このDNAの塩基配列の順序、組み合わせが遺伝情報の暗号codeである。
RNAはDNAから転写、生成したもので、４種の塩基（A、ウラシルU、G、C）とリボースおよびリン酸からなるヌクレオチドが構成要素である。通常は一本鎖で存在し、長さもDNAよりはるかに短い。核内でDNA情報を転写したRNAは必要に応じて大量に転写され、核外に放出され、DNA情報伝達の働きをする（伊藤寛志・平井直樹『生理学』医学評論社２頁以下、DNAについてはDNAのらせん構造を発見してノーベル賞をとったジェームス・D・ワトソンの『DNA』講談社参照）。
（３）染色体
長い数珠状のDNAがうまく折りたたまれたのが染色体である（美宅成樹『分子生物学入門』岩波新書１５９頁以下）。この染色体は核蛋白よりなり、塩基性色素で染色され、細胞分裂の際に光学的顕微鏡により観察される。
DNAよりなる遺伝子のほかに、RNAおよびヒストン（単純蛋白質の一種で、真核生物の体細胞のクロマチン中にDNAと複合体を形成する）を含む。体細胞の核には各動物固有の染色体があり、ヒトでは対になった父由来の２３、母由来の２３、合計４６本の染色体があり、このうちのXX女性とXY男性が性染色体である（南山堂『医学大辞典』改訂１７版１１２３頁参照）。
一本の染色体のほぼ中心部セントロメアを起点として、長い方を長腕（q）、短い方を短腕（p）という。
「長腕」は染色体異状の箇所説明にしばしば使われる（短腕には遺伝子はないといわれる。榊佳之『ヒトゲノム』岩波新書８３頁）。
（４）血液
ヒトの血液の量はおおむね体重の約７・７％（体重６０kgだと約４・６L）であり、血液全体から血球部分４５％を差し引いた残りが血漿（５５％）であり、血漿から繊維素原を除いたものが血清である。
血球成分は赤血球、白血球、血小板、繊維素原から成る。
赤血球はドーナツ型の細胞で、酸素運搬量を増やすため、核を持っていない。男性は血液1mm3に５００万個、女性は４５０万個ある。赤血球に含まれるヘモグロビンHbは酸素運搬の主役である。失血、鉄、ビタミンの欠乏、溶血、骨髄障害で赤血球が減ると貧血が起こる。
Hbは酸素濃度が高い処では酸素と結合し、低い処では酸素を解離する性質を持っているので、血液が酸素濃度の濃い肺を通過するとき血液中のHbは酸素を取り込み、酸素濃度の低い末梢組織を通過するときに酸素を放出する（美宅前掲『入門』１３４頁）。
白血球はアメーバ状の細胞で、血液1mm3中に６０００～８０００個ある。好中球（５３・５％）、好酸球（３％）、好塩基球（０・５％）、リンパ球（３８％）、単球（５％）が含まれる。
好中球は細菌などを捕食し、死滅して膿となる。好酸球は寄生虫、アレルギー疾患で増多する。リンパ球にはTリンパ球（約７０％）とBリンパ球（約３０％）がある。両者とも骨髄で作られるが、前者は胸腺で、後者は肝、脾でTリンパ球とBリンパ球に分けられる。両者とも免疫反応の立役者である。
単球は１５～２０μmの最大白血球で骨髄から血液に入り、約７２時間循環後、マクロファージとなり、Tリンパ球から分泌されるリンホカインで活性化し、抗原を捕食してその情報をインターロイキンを分泌してTリンパ球に伝える。
血小板は楕円板状細胞で、核はなく、血管外に出て異物に触れると凝固し、止血の働きをする。
（５）免疫
生体に細菌、毒素などの異物が侵入したとき、この異物を抗原と認識して、これを無毒化または分解、排除して生体を防御する反応を免疫反応、あるいは単に免疫（immunity）という。
免疫には①抗原を無毒化する抗体（anibody）を産生してこれを体液に放出して免疫を行う液性免疫（これはBリンパ球が行う）と②細胞自体が異物に直接働きかけてこれを分解、無毒化または貪食して生体を防御する細胞免疫（これはTリンパ球が行う）がある。
Tリンパ球にはキラーT細胞（killer T cell）、ヘルパー/インデュサーT細胞（helper/inducer T cell）、サプレッサーT細胞（suppresor T cell）、記憶T細胞（memory T cell）の４種類がある（以上につき、伊藤ら前掲『生理学』４０頁以下参照）。
（６）動脈、静脈、門脈
心臓から出て酸素等を組織に運搬するのが動脈、組織から心臓に帰るのが静脈、ほかに胃腸と肝臓、脾臓を結ぶのが門脈（伊藤ら前掲『生理学』２７４頁以下参照）。
（７）リンパ腺
リンパ毛細管で作られたリンパ液はリンパ管に集まり、リンパ節を経由して乳
糜槽（にゅうびそう）、胸管を経て左
内頸部静脈と鎖骨下静脈の合流部の静脈角で静脈に入る（右胸、頸部のリンパ液は胸管を経ずに直接右静脈角に入る）。。一日のリンパ液流量は３～４リットル。リンパ液の組成は血漿に似ており、組織液の排出、栄養の運搬を行い、リンパ節は異物の除去、Bリンパ球、Tリンパ球を増殖して免疫作用を行う（伊藤ら前掲『生理学』３２４頁以下参照）。目次にもどる。
（１）人体組織は「上皮」と「非上皮」に分けられる。人体の表面及び体腔、諸臓器の内面を覆細胞層を「上皮」といい、上皮以外の部分を「非上皮」という。「上皮
」には血管は見られず、各細胞は集団をなして密に連なっている（南山堂前掲『医学大辞典』９１６頁）。
がんは「上皮性がん」と「非上皮性がん」に分けられ、肉腫、白血病は「非上皮性がん」であり、これ以外のがんは「上皮性がん」である。
（２）がんが発生した本来の部位を「原発巣」といい、ほかの部位に転移したものを「転移巣」という（前者を「原発がん」、後者を「転移がん」ともいう）。両者に対する治療法は異なるので、重要な区別であるが、
「原発巣」が最後まで発見されなかったり、「原発巣」と「転移巣」が同時に発見されたりすることもある。
がんの転移には「血行性転移」、「リンパ行性転移」、「播種性転移」がある
（転移metastasisと似て非なのが浸潤invasionである。浸潤は原発巣から連続的に広がる現象であり、転移は非連続的に臓器のほかの部分、他の臓器、組織にがんが発生することである。転移にはほかに肺がんが気道を通って肺の他の部分にがんが発生するのを「管腔内転移」と、口唇などの接触だけでがんが転移するのを「接触性転移」というが、この二者には疑問が多いとされている。またリンパは前記のように最終的には血流と合流するから、
「リンパ行性転移」は「血行性転移」に移行する。谷口ら前掲『がん医学入門』第２巻６２頁以下参照）。
。
（３）進行度の応じてがんは「潜伏がん」、「不顕性がん」、「早期がん」、「進行がん」、「末期がん」に区別される。治療方法、予後は進行度に大きく左右される。
（４）白血病などは「血液がん」というが、これ以外の胃がん、大腸がんなどを「固形がん」ということがある（谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻１３０頁以下は、「固形がん」、「血液がん」で予後を検討している）。
がん細胞は核の大きさ、細胞の配置、正常細胞との境界などの点で良性腫瘍に比較すると異形性が強いが、はっきり、がん細胞と判定できる、がん細胞としての分化が進んだもの「分化がん」のほか、分化程度が低いもの「低分化がん」とか、異形性が強すぎてもとの組織がどこなのかが判らないもの「未分化がん」もある（谷口ら前掲『がん医学入門』第１巻１８頁参照）。
（１）発がんは疫学的にも説明される。
例えば乳がんは白人女性に多く、日本女性には少ないが、ハワイ在住の 日本人女性は日本在住の日本女性より乳がん発生率は３倍近く高いことは、生活習慣が発がんに関わっている証拠である。
（２）発がん因子として重要なのはアルコール（喉頭がん、食道がん）、喫煙（喉頭がん、肺がん）、紫外線（皮膚がん）などがある。
（３）B型肝炎ウイルス（HBV）、C型肝炎ウイルス（HCV）は肝がん、肝細胞がんの危険因子とされている。ほかにもヒトパピローマウイルス（HPV）は子宮頸がん、皮膚がんの原因の一つとされている
（４）遺伝子異状が発がん原因となるものを「遺伝性がん」というが、その典型的なものは小児に眼に発生する網膜芽細胞腫である。これは第１３染色体長腕のq１４領域にあるRb遺伝子の異常によって発生する。
遺伝性でない一般のがん「散発性がん」においても、例えば大腸がんの場合はAPC、p５３などのがん抑制遺伝子の異常が問題となる。
ヒト細胞の分裂中期では核に含まれる染色糸が太い明瞭な糸状構造を呈し、これを染色体というが、ヒト体細胞では形状が相似の染色体が２本ずつ含まれ、一方は父に由来、一方は母に由来し、この一対の染色体を相同染色体という。ヒト体細胞の染色体は４６個で２２対の相同染色体（合計４４個）と一対の性染色体（合計２個、総計４６個）から構成される（南山堂前掲『医学大辞典』１１６１頁参照）。
散発性がんでは、がん抑制遺伝子の不活性化が原因となるが、それには相同染色体の２個の対立染色体が２個とも、がん抑制遺伝子の変異、欠失を起こす必要がある。
これに対し、遺伝性がんでは両親のどちらかの生殖細胞においてがん抑制遺伝子の変異、欠失が起こっているから、他の対立染色体に変異、欠失が生ずるだけで発がんする。
遺伝性がんには前記網膜芽細胞腫のほかにも、家族性卵巣がん（原因遺伝子BRCA１、染色体上の局在１７q２１）、家族性乳がん（原因遺伝子BRCA２、染色体上の局在１３q１２.３）などがある（以上につき、谷口ら前掲『がん医学入門』第１巻１５頁以下参照）。
目次にもどる。
肺がんLung Cancerは気管支炎、喘息、肺結核、肺気腫などと同じく呼吸器疾患の一つであるが、中年以降に発病が多く、咳を伴うことが多く、喀血、血痰も少なくなく、胸痛もある。このような症状が出ないものもある（吉利前掲『内科診断学』２８２頁）。
（１）喫煙歴
診断には各種検査が不可欠であるが、その前に上記診察一般で述べたように問診などで患者の病歴、現症把握が行われる。
肺がんでは特に喫煙歴、受動喫煙歴、既往症（間質性肺炎、じん肺－粉じんを長期間吸うことにより発病、肺線維症など肺疾病）、職業歴（粉じん、アスベストなど吸収の職業）、家族歴が重要である。
たばこからは多くの発がん物質、プロモーターが分離されており、７０歳における肺がん相対危険度（喫煙者は非喫煙者に比べてどのくらい肺がんになるか）は約１０倍といわれている。毎日一日一箱たばこを吸って肺がんになるには２０年程度必要とされている。最近は家庭内、職場などにおける受動喫煙が問題になっている。受動喫煙でも肺がんリスクは１・５倍になるといわれている。
毎日喫煙者（男性）の部位別死亡を見ると喫煙の寄与危険率は、喉頭がん９５・８％、肺がん７１・５％である（谷口ら前掲『がん医学入門』第１巻７０頁以下参照）。
（２）腫瘍マーカー
患者に対しては赤血球沈降速度、赤血球数算定などの末梢血液検査、血液ガス検査が行われるが、これ以外に、腫瘍マーカー検査が行われる。
がん患者の血清などには健常者に見られない性質がある。その差違はがん患者を見付ける生化学的特徴になる。これを「腫瘍マーカーtumor marker」という。
がんになると、がん細胞もしくはがんの影響で生体からある種の物質が産生され、これが生体試料から検出され、がん指標となる。
当初、腫瘍マーカーはAFP、CEAなどのがん胎児性蛋白（胎児時にだけ産生されるもの）が主流であったが、現在ではがん関連抗原とか、ホルモンなどが腫瘍マーカーとして使われている。
肺がんの場合、非小細胞肺がんではCEA、SCC、SLX、CYFRAが用いられ、小細胞肺がんではNSE、Pro-GRPが用いられる（NSEの陽性率は約６０％、Pro-GRPの陽性率は約７０％。国立がんセンター内科レジデント編『がん診療レジデントマニュアル』医学書院３９頁）。現在のところ、腫瘍マーカーは一つの指標に過ぎないから、必ず他の検査が必要となる（谷口ら前掲『がん医学入門第３巻』１６頁以下参照）。
（３）画像診断
画像診断としては胸部X線、胸部CT（computed tomography X線断層撮影）、腹部CT/超音波、骨シンチグラフィ（骨髄に集積する放射性同位元素RⅠ標識トレイサーを静注した後、シンチカメラで全身及び局所の撮影をする）、気管支鏡検査などが行われる（肺がん以外のがんでは、造影剤＋X線の注腸検査、MRI核磁気共鳴イメージング、内視鏡検査、PETホジトロンCT陽電子放射断層法などが行われる。画像診断一般については、館野之男『画像診断』中公新書参照）。
（４）病理診断としては喀痰細胞診、気管支鏡下生検、擦過細胞診、CTガイド下肺針生検、リンパ節生検、胸水細胞診、胸膜生検、腹腔鏡検査、縦隔鏡検査などがある（画像、病理診断については、がんセンター前掲『マニュアル』３９頁以下参照）。
これら画像診断、病理診断は病期に応じて行われるが、この診断は診察初期の現症把握のためだけではなく、病期判定、治療効果の判定にも必要である。
病理診断には組織をメスや針で観血的に採取して観察する「組織診」と喀痰などの体液や分泌物に剥離している細胞を観察する「細胞診」がある。後者の方が患者に対する負担が少ない。この細胞診の結果は異形細胞を全く認めないクラス１陰性、良性異形細胞を認めるクラス２陰性、悪性の疑いが否定できないクラス３偽陽性、悪性の疑いが極めて強いクラス４陽性、異形細胞を認めるクラス５陽性までの五段階がある（パパニコロウ分類。谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻３０頁以下参照）。
（５）肺がんの種類
肺がんのなかで、下記の扁平上皮がん、線がんは分化がん、低分化がんであるが、大細胞がん、小細胞がんは未分化がんの一種である。
肺がんは小細胞がん（１５～２０％。顕微鏡下で小さく見えるらしい。近藤誠『安心できるがん治療法』講談社＋α文庫２２５頁）と非小細胞がん（８０～８５％）に分けられる。非小細胞がんには、線がん、扁平上皮がん、大細胞がん、線扁平上皮がんがある。小細胞がんと非小細胞がんは治療法が違うが、最も悪性なのは小細胞がんといわれている（がんンセンター前掲『マニュアル』４０頁、吉利前掲『内科診断学』２９７頁以下参照）。
（６）病期Stage
どのような疾病においても、治療方針を立てるには病気の進行程度の把握が必要である。肺がんにおいても当然そうである。
非小細胞肺がんについては日本肺癌学会編『肺癌取扱い規則』に記載されたtumor（腫瘍） node（腫れ、リンパ節転移） metastasis（転移、遠隔遠位）TNM分類法が用いられる。
TNM分類
| Stage |
TNM |
| Occult Cancer |
TX T0 T0 |
| 0期 |
Tis N0 M0 |
| ⅠA期 |
T1 N0 M0 |
| ⅠB期 |
T2 N0 M0 |
| ⅡA期 |
T1 N1 M0 |
| ⅡB期 |
T2 N1 M0 |
| |
T3 N0 M0 |
| ⅢA期 |
T1 N2 M0 |
| |
T2 N2 M0 |
| |
T3 N1,2 M0 |
| ⅢB期 |
anyT N3 M0 |
| |
T4 anyN M0 |
| Ⅳ期 |
anyT anyN M1 |
T分類－原発腫瘍
TX・診断出来ない腫瘍、または画像、気管支鏡的に観察できないが、分泌物中に悪性細胞確認。
T0・原発腫瘍を認めない・
T1・腫瘍の主径が３cm以下・・・・
T2・腫瘍の主径が３cm以上・・・・
T3・大きさとは無関係に隣接臓器、横隔膜などに直接浸潤・・・・
T4・大きさとは無関係に縦隔、心臓などに浸潤・・・・
N－リンパ節
NX・所属リンパ節が判定できない。
N0・所属リンパ節に転移がない。
N1・同側肺門リンパ節に転移・・・
N2・同側縦隔リンパ節に転移・・・
N3・対側縦隔、肺門リンパ節などに転移・・・
M－遠隔転移
MX・遠隔転移が判定できない。
M0・遠隔転移がない。
M1・遠隔転移がある。
小細胞がんについてはLD-ED分類が行われる。
LD（Limited disease）・病巣が片側胸郭内に限定し、根治照射が可能なもの。外科切除が可能の初期のものにはTNM分類を適用。
ED（Extensive disease）・LDの範囲をこえて病巣が広がっているもの（以上につき、がんセンター前掲『マニュアル』４０頁以下参照）。
目次にもどる。
①がんの治療は病名、患部の位置、原発か転移か、病期、患者の年齢、健康栄養状態などにより患部切除の手術的治療、抗がん剤投与による化学的治療、放射線照射による放射線治療などが行われるが、治療は多かれ少なかれ患者に対する侵襲を伴うものであるから、必ず治療に先立ち、また治療の進行状況に応じて、病名を含む適切なインフォームInformとコンセントConsent（両者あわせてICという）が必要である。
医師の患者に対するインフォームは説明義務であり、コンセントは侵襲に対する違法性阻却と評価される。
医師の説明義務（病名告知義務はその一部である）は医師と患者の法律関係が原則的には準委任という契約関係であり、医師すなわち受任者は契約上の付随的債務として説明、報告義務を負うこと（民法第６４５条）に由来し、また公法である医療法も第１条の４第２項に「医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療の提供に当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならない。」と規定していることもその義務を裏付ける。
昔、がんは不治の病と目され、患者に病名を告知しないのが医師の良識とされていたが、がん医療が進歩し、医療関係が契約関係であることが認知された現在では、義務履行という面だけではなく、患者の生活設計樹立のためにも、また偽りのない、適切な医療のためにも、がん告知は医師の当然の義務とされ、その慎重告知のためのマニュアル、告知後のケアについての配慮に関心が移っている。
従って、がん不告知を理由にする損害賠償請求を、医師の裁量権を理由に否定してきた最高裁由来の判例の流れは今後は大きく変わるはずである（胆嚢がん患者にがん告知をせず、胆石と偽りの病名を告知した事件で最高裁第三小法廷平成７年４月２５日判決『判例時報』１５３０号５３頁は医師の処置を容認した）。
②医師は治療の最初から終了まで、治療の進捗に応じて患者に対し適切な情報提供、すなわち説明をしなければならない。患者が自宅療養に移行する場合には自宅療養についての説明指導義務があり（医師法第２３条）、患者が死亡した場合は民法第６５３条により準委任関係は終了するが、医師は死因などについて最終説明をする義務がある（民法第６４５条、東京地裁平成９年２月２２日判決『判例時報』１６２７号１１８頁）。
治療開始に当たっては病名はもとより、検査結果によってえられた症状、がん侵襲の場所、程度、転移の有無、その可能性、考えられる医療水準上で確立した治療法、確立はしていないが可能な治療法、必要に応じて転医の問題、治療法が複数ある場合はその得失、治療上の危険性などについて患者に（必要があれば家族も同席させ）、平易な表現で説明しなければならない。また手術の場合は執刀医、麻酔医も別途に患者に必要事項を説明する義務がある（最高裁第二小法廷昭和５６年６月１９日判決『判例時報』１０１１号５４頁は、頭蓋陥没骨折開頭血腫除去手術事件で、開頭手術を行う医師は手術の内容及びこれに伴う危険性を説明する義務はあるが・・手術をしない場合の具体的予後内容などについては説明する義務はない、と判示する
が、これは医師側に甘い判決である。重大な疾病の場合、患者の最大の関心事は治癒率ないしは治療終了後の存命期間である。手術、投薬に危険がある場合、一番説明し易いのは一般的及び具体的な失敗率、死亡率であろう。副作用の発現率の高い抗がん剤の投薬の前には医師は患者にその薬に副作用による死亡率を説明すべきであり、抗がん剤の製薬会社、販売会社は医師に死亡率を含む投薬リスク情報を提供すべきである。患者への説明につき、がんンセンター前掲『マニュアル』２頁、福島雅典「医療における情報開示と危機管理」日本医師会雑誌第１２０巻第２号２６８頁参照）。
③医療水準に達しない治療法についての説明義務
最高裁第三小法廷平成１３年１１月２７日判決『判例時報』１７６９号５６頁
「事件」昭和２３年生の女性患者は平成３年２月、諸検査の結果、医師（乳がん研究会の正会員で、乳房温存手術を１件行った経験があって診療科目に乳腺特殊外来を併記している医師）から乳がんとの診断を受け、手術を受けることとなった。その当時、患者の病状、病期に照らすと、乳房の膨らみをすべて取る胸筋温存乳房切除術が医療水準として確立した手術法であったので、医師は乳房温存療法については手術後の放射線治療で乳房が黒くなったり、再手術を行う場合もある、という説明をしただけでこれを採用せず、胸筋温存乳房切除術を行った。患者は説明不足を理由に損害賠償訴訟提起。一審は慰謝料２００万円、弁護士費用５０万円の賠償請求を肯定。しかし二審は医師の説明はまあまあ十分であったとして請求棄却。患者上告。
「判決」医師は・・診療契約に基づき、特別の理由がない限り、患者に対し、当該疾患の診断（病名と症状）、実施予定の手術の内容、手術に付随する危険性、他に選択可能な治療方法があれば、その内容と利害得失、予後などについて説明すべき義務があると解される。・・本件における胸筋温存乳房切除術と乳房温存療法のように、一方は既に医療水準として確立された療法であるが、他方は医療水準としては未確立の療法である場合・・医師は後者について常に説明義務を負うと解することはできない。・・とはいえ当該療法が少なからぬ医療機関において実施されており、相当数の実施例があり、これを実施した医師の間で積極的な評価もされているものについては、患者が当該療法の適応がある可能性があり、かつ患者が当該療法の自己への適応の有無、実施可能性について強い関心を有していることを医師が知っている場合などにおいては、たとえ医師自身が当該療法について消極的な評価をしており、自らはそれを実施する意思を有していないときであっても、なお、患者に対して、医師の知っている範囲で、当該療法の内容、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失、当該療法を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務があるというべきである。・・乳がん手術は体幹表面にあって女性を象徴する乳房に対する手術であり、手術により乳房を失わせることは、患者に対し、身体的障害を来すのみならず、外観上の変ぼうによる精神的、心理面への著しい影響をもたらすものであって、患者自身の生き方や人生の根幹に関係する生活の質にもかかわるものであるから、・・乳房温存療法について説明すべき要請は・・一層強まる。原判決破棄差戻し。
「上杉」乳房温存療法はその後、医療水準として確立し、平成１１年、日本乳癌学会の学術委員会ガイドライン小委員会がガイドラインを発表し、平成１２年では乳がん手術の約４１％が乳房温存療法を受け、胸筋温存乳房切除術と並ぶ標準的術式となっている（法曹会『最高裁判所判例解説民事篇平成１３年度』下巻７３１頁参照）。
④識者は、臨床試験だけではなく、医療行為自体、準司法手続quasi-judicial process QJPと捉えるべきであると指摘する（福島雅典前掲『日本医師会雑誌』第１２０巻第２号２６６頁参照）。Evidence Baced Medicine EBMもこの考えを前提とするものである。QJPやEBMにおいては患者の立場は重要な意味を持つ。医療において患者に対する危険は便益よりも尊重されねばならないといっても、投薬を含めて医療にはなんらかの危険を伴うことが多く、たとえば薬の副作用がある程度あっても薬効がえられる場合、その使用を決めるのは最終的には患者であるから危険、利益についての正確な情報提供が必須となるのである。
⑤平成１６年８月２２日午後９時から放映のNHK総合テレビ「難病告知」で、「筋萎縮性側索硬化症ALS」の女性患者に病気を告知しなかったため、患者が一年間も筋肉力回復のためのリハビリをしたことを主治医が告白していた。
⑥
secondopinion・患者が主治医の説明に納得できないことは、治療の各段階で起こりうる。その場合、他の医師の意見を聞くこと、いわゆるセカンド・オピニオンの必要性が登場する。これまでの医療では、セカンド・オピニオンを聞くことは、主治医に対する不信感の表明であり、医師と患者の信頼感関係の障害となる、という理由で禁忌とされていたが、医師側の理解も若干進んだ今、セカンド・オピニオン外来をもうけて、積極的に患者の需要にこたえる病院もできている（日本経済新聞社『日経病院ランキング』１４１頁以下）。セカンド・オピニオンは主治医にとっても都合の良い面もあり、今後は利用度が増えるだろう。
secondopinionについては「市民のためのがん治療の会」http://www.com-info.org/も利用できる。
①がんの原始的治療法はがん細胞を物理的に除去するという手術療法であり、固形がんでは今でもがん細胞を除去するという手術療法が最初の選択肢となっている。胃がんでは１９世紀、すでにビルロートによって切除手術が行われている。麻酔、消毒法が発見されてからは腸がん、皮膚がん、肝がん、乳がんなどの対する切除手術が盛んに行われるようになり、病巣の完全除去のため切除範囲は拡大傾向にあったが、患者のQOLに対する関心の高まりから、消化器系では消化管再建術の工夫、乳がんでは
乳房温存手術が行われるようになった。
再発防止のため患部の側の第一リンパ節だけ除去では根治手術とはいえない、というリンパ節郭清に関しては、患者のQOLの問題もあり、まだまだ研究の余地があるように思われる（以上につき、谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻５６頁以下参照）。
②肺がんのうち小細胞がんでLD症例でStageⅠ期症例に対して、従来は外科切除は否定的だったが、最近は外科手術後に化学治療を行い、良好な成績をあげているとのことである。
非小細胞がん（小細胞がん以外のもの）でStageⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡBで、T1、N0のものは、肺葉切除手術と縮小手術が行われるが、前者の方が局所再発が少なく、予後良好である。術後化学療法の有用性が示唆されているが、consensusはえられていない。StageⅢAでT3、N1、M0の場合は手術が行われる。
ほかはおおむね化学治療が行われる（以上につき、がんセンター前掲『マニュアル』４２頁以下参照）。
目次にもどる。
①新薬が製造販売されるには薬剤培養、合成、動物実験のあと、ヒトを対象とした臨床試験（治験）が行われるが、この臨床試験には次の四段階がある。
第一相試験dose（薬の一回分）finding(DF)trials至適投与量を検討。２０名程度のがん患者が被験者として、投与量を実験動物の致死量の１０分の１として開始し、逐次増量するが、用量規定毒性が３分の１の被験者に現れたら爾後の増量はしない。従って第一相試験では３分の１程度の被験者に毒性が現れることになる。
第二相試験safty and efficacy(SE)trials安全性と効果をを検討。第一相試験で推奨された投与量を使用する場合の安全性と有効性をがん種を特定して比較的短期間（数週間または数箇月）で実施する。この試験で安全性、有効性が確認されると、新薬として承認される。
第三相試験comparative treatment eficacy(CTE)trials市販後の比較試験。
第四相試験expanded safty(ES)studies市販後の多数患者を対象とする安全性を検討（以上につき、がんセンター前掲『マニュアル』４２頁以下参照）。
②最初、抗がん剤の殆どはがん細胞を殺すという殺細胞作用を目的としたcytotoxic(saitotaksik)drugであったが、最近はがん細胞だけを標的とする分子標的治療剤も開発、臨床導入されている。
（a）cytotoxic drugに属する抗がん剤・アルキル化剤、代謝拮抗剤、白金化合剤、抗生物質
（b）分子標的治療剤・小分子化学物質、抗体治療、遺伝子治療
（c）ホルモン治療剤
③化学療法の多くは難治性がんに用いられるが、効果はさまざまで、化学療法で「治癒」までが期待されるものとしては、急性骨髄性またはリンパ性白血病、ホジキン病（悪性リンパ腫の一種）などがあり、「延命」が期待されるものとしては、乳がん、卵巣がん、小細胞肺がんなどがあり、「症状緩和」が期待されるものには、食道がん、子宮がん、胃がん、大腸がんなどがあり、効果が期待できないものには膵がん、肝がん、脳腫瘍などがある。
④がん細胞は最初は化学療法に敏感で、感受性を持ち、効果が上がるが、連用していると、次第に感受性が弱くなり、いわゆる耐性を持ったがん細胞が増えてくる。そこで化学療法で「治癒」が期待されるがん種に対しては、短期間の大量化学療法でこれに対抗し、効果を上げているが、「延命」効果だけのがん種に対してはこれを行うadvantageがないとされている。
⑤一般薬では効果曲線と副作用曲線は離れており、用量を増やして最大効果を上げた場合でも副作用はさほど大きくないが、抗がん剤（cytotoxic drug）では両曲線は接近しており、効果が現れはじめる用量で副作用が現れはじめ、用量を増やして最大効果を上げる場合には効果にほぼ近い程度の強い副作用が現れる。
⑥抗がん剤の使用では、作用機序、副作用の異なるものを複数投与する、という「多剤併用療法」が行われている。選ばれる薬剤は第三相試験を終え、必須もしくは使用頻度の高い、いわゆる定番のものを組み合わせるのが望ましいとされている。
⑦化学療法のメインテーマは副作用のcontrolである。各抗がん剤には骨髄抑制、脱毛、下痢、悪心、膀胱炎などその薬剤特有の副作用が頻発または必発する。その予防（例えば腎障害予防のため4L/dayの水分補給）と、発病した場合の治療、措置如何で患者はがんではなく、副作用で命を失う。『判例時報』に以下の三件の抗がん剤事件が掲載されている。
(a)大阪地裁昭和５７年３月２５日判決『判例時報』１０６０号１０６頁（否定例）
「事件」患者（２８歳の女性）は昭和４４年５月６日、妊娠三ヶ月の診断を受けたが、胞状奇胎（小突起である絨毛の上皮が異状増殖して胞状に腫大する疾病。１～２％ががん化するといわれている）の疑いで同年５月２３日、国立大阪病院に入院し、同月３０日、子宮内容除去手術を行ったところ、胞状奇胎が絨毛上皮腫に変化していることが疑われたので、抗がん剤MTX（メトトレキセート・代謝拮抗剤）10mg/day５日間投与した。９月３日頃から患者は高熱を発し、口内炎も発症し、顔面浮腫、咽頭部の疼痛、嘔吐、下痢が続き、同月７日、死亡した。遺族等は、抗がん剤の副作用による死亡として損害賠償請求訴訟提起。
「判決」MYXには、口唇などの粘膜びらん、下痢、骨髄障害など、かなり強度の副作用があるが、死亡率の高い絨毛上皮腫には５０～６０％、破壊性胞状奇胎には１００％の寛解率をあげ、更に昭和４２年頃、奇胎除去後、絨毛上皮腫、破壊性奇胎を早期に抑制するため、MTXを予防的に投与する方法が試みられ、学会一般で支持されるようになった。本件では手術が遅れていること、手術で摘出した内容物が壊死していることから絨毛上皮腫に変化の可能性があり、患者の全身状態は悪かったとはいえ、予防的にMTXの最低用量を投与したのはやむをえない措置であり、抗がん剤による死亡と認めるに足りる証拠はない。請求棄却。
「上杉」医師側は死因は胞状奇胎による出血傾向が死因となったと考えており、裁判所も抗がん剤の副作用と死の因果関係に疑いを持ったようである。
（b）横浜地裁平成１２年４月２６日判決『判例時報』１７３４号７１頁（肯定例）
「事件」患者（昭和３年生まれの男性）は平成４年５月から通風と肥大性心筋症で大和徳州会病院に通院していたが、平成６年３月頃、咳、息切れが出たので検査を受けたところ、肺がんの疑いがあり、同年４月１１日、神奈川県立がんセンタ－に転院。検査の結果、患者は余命数ヶ月の末期肺がんであることが判明。同年５月１１日、同病院に入院し、５月１２日、抗がん剤としてOK-432（ピシバニール・非特異的免疫賦活剤・有効性データが乏しい。がん胸膜炎には７３％有効。）とCDDP（シスプラチン・白金製剤）を胸腔内に注入投与し、５月２５日、新しい抗がん剤であるCPT-11（塩酸イリノテカン・トポイソメラーゼⅠ阻害剤）96mgとCDDP128mgを併用投与し、更に６月１日、CPT-11を96mg投与した。その７日後の６月８日、患者は急性腎不全で死亡した。遺族が損害賠償訴訟提起。
「判決」５月２５日の抗がん剤併用投与でそれまでも低下していた患者の腎機能が一層低下し、６月１日のCPT-11の投与でその腎毒性のため腎機能は更に悪化し、腎臓からCPT-11の排出ができず、体内に貯留されたため、副作用である骨髄抑制作用が強く表れて敗血症ショックを惹起し、そのための血圧低下により腎血流低下が生じ、急性腎不全状態で患者は死亡した。腎機能を軽視してCPT-11を再投与することは誤りである。患者は余命は３ヶ月であり、損害として年金についての逸失利益喪失損害３６万円余、患者の慰謝料５００万円を肯定。
「上杉」CPT-11は現在、骨髄抑制、高度の下痢で警告が出ている国産の抗がん剤である（福島雅典前掲『日本医師会雑誌』第１２０巻第２号２６５頁以下参照）。余命の少ない患者が死亡した場合の損害は普通は余命相当の慰謝料だけであるが、本判決は三ヶ月分の年金を逸失利益として肯定している。
（c）名古屋地裁平成１１年４月８日判決『判例時報』１７３４号９０頁（肯定例）
「事件」患者（昭和１３年生まれの女性）は平成４年３月、背中に痛みを感じて医療法人医仁会経営のクリニックで受診したところ、検査の結果、病期Ⅱc＋Ⅲ型の初期胃がんと判明し、入院のうえ、同年４月１７日、胃の切除手術を受け、同年５月１６日、退院し、同月０日、抗癌剤UFT（代謝拮抗剤）を一日６カプセル１週間分を処方されて服用し、その後五回にわたって同量を服用したほか、６月４日以降、合計四回、抗がん剤MMC（マイトマイシンC）を4mg点滴投与を受け、更に同年６月２９日、クリニックに再入院した当日とその翌日、抗癌剤5-FU（代謝拮抗剤）1250mgの点滴投与を受け、７月２日、退院したが、激痛のため翌３日、再々入院し、下痢が悪化し、症状が改善されない
ので、７月７日、愛知医科大学付属病院に転院した。翌８日、呼吸停止し、同月１８日に死亡。遺族が損害賠償請求訴訟提起。
「判決」患者のような早期胃がんに対しては化学療法は無意味であるばかりか、副作用の弊害により有害なものであるのが一般的知見であるのに、UFT及びMMCの副作用により下痢、白血球減少などの症状が出ている患者に大量の5-FUを追加投与したのは誤りである。逸失利益喪失損害３８０３万円余、遺族の慰謝料として合計２４００万円、葬儀費用１３０万円、弁護士費用４００万円を肯定。
「上杉」内視鏡治療（EMR）が適応となる早期胃がんはStageⅠA、ⅠBとされ、StageⅡ、Ⅲはがん細胞が筋層にまで及んでいるから進行がんといわれる。従って本件患者のstageがⅡc＋Ⅲ型であるのに早期がんと判断しているのには抵抗を感ずる。早期がんの場合は転移の危険性が低いから予防的化学療法も意味がないが、StageⅡ、Ⅲとなると他の箇所にがん細胞が転移している可能性があるから、副作用に留意しながら化学療法を行う医師もいよう。
しかしこの予防的化学療法の効果の証明はないようであるから、投与した抗がん剤の副作用で患者が死亡した場合には過剰医療ということになり、医師側は責任を負わねばならないであろう（胃がんの治療につき、がんセンター前掲『マニュアル』６６頁以下参照）。
⑧イギリスのアストロゼネカ社は麻酔剤キシロカインなど製造販売している有名製薬会社であるが、同社が開発したZD1839（gefitinib商品名Iressaイレッサは肺がん患者の要望を受けて日本の厚生労働省が平成１４年７月初旬、世界に先駆け、手術不能または再発非小細胞肺がんに対して製造販売を承認した。添付書類の記載で最も注意したい情報は「警告」で、これは書類の冒頭の赤枠内に赤字で記載される。「禁忌」「慎重投与」も重要であり、これに次いで「副作用」が「重大の副作用」「その他の副作用」の欄に記載される（望月真弓『添付書類の読み方』じほう２３頁以下）。ところがこのイレッサの添付書類第１版では「重大な副作用」の欄の終わりに間質性肺炎（気管支は二叉の分岐を２３回繰り返して肺胞に至り、肺胞膜を通じて酸素O2と炭酸ガスCO2の交換が行われるが、この肺胞壁、細気管支や細動静脈周囲などの間質の病変を間質性肺炎といい、原因不明のものは突発性間質性肺炎という）が記載されるとどまったが、販売後数ヶ月間で、服用患者約１９０００人中に間質性肺炎、急性肺障害が３５８例、死亡が１１４例出た（以上につき、がんセンター前掲『マニュアル』５０頁
、前掲『がん用語事典』５７頁参照）。そこで平成１４年１０月の添付書類第３版以降では間質性肺炎を警告欄に記載するようになった。イレッサは錠剤であるため、がん専門医でない医師が安易に投薬し、患者が在宅で服用するので肺炎の徴候である発熱などを看過したのも被害拡大の一因ではないかといわれている。
平成１６年７月、死亡した京都府の男性（当時６９歳）の遺族が、販売承認した国と輸入販売元の製薬会社「アストラゼネカ」（大阪市）を相手取り、大阪地裁に損害賠償訴訟を提起した。
薬事法第７７条の３は、医薬品の製造業者、輸入販売業者に対して、医薬品の有効性、安全性に関する情報を収集して病院、診療所、医師などにこれを提供する義務を規定しているが、医薬品についても商業主義、営利主義が優先して、医薬品の製造業者、輸入業者の医薬品の特に安全性に関する情報収集、情報提供は不十分で、しばしばこれが薬害訴訟の原因となり、訴訟での重要争点となる。
医師はメデア放送や学会誌の記事以外は、独力で薬の副作用情報を収集するのは困難であり、製薬側からの情報提供に大きく依存する。製薬側の秘匿に遭えば、薬事行政に依存するしかないが、厚生労働省の対応も鈍い。結局、患者は投薬した医師の投薬責任を免除して医師の協力をえながら、製薬及び国と戦うことになる。
かって抗がんCPT-11（剤塩酸イリノテカン・前記横浜地裁判決参照）について副作用情報提供の遅れが被害を拡大し、患者側の提訴の原因となったが、イレッサについても同様のことが起こっているようである。
asahi.comによると、平成１６年８月１６日、厚生労働省はイレッサの副作用を重視して、平成１７年度以降四年間で間質性肺炎などを対象に薬の副作用、症状別に整理した対処マニュアルを作成する方針である、ということである。
また平成１６年８月２６日の同新聞、NHKなどは、イレッサの輸入販売元のアストラゼネカ社が全国６１５の医療機関でイレッサを投与した３３２２人を分析したところ、このうち間質性肺炎と診断または疑診された者は１９３人（５・８１％）で、死亡したのは７５人（２・２５％）で、発症率０・３％程度といわれているアメリカより発症率が高いということである。
⑨医薬品は薬事法第２条が規定するが、日本薬局方に収録されているものがその中心である。イレッサは錠剤であるが、剤形はこの日本薬局方が規定するもので、２７種類ある。抗がん剤も剤形により吸収、代謝、排出形態が異なる。抗がん剤のがん細胞に対して働く機序如何によって異なる剤形が選択されるのである。
⑩薬事法第５２条が規定する薬の添付書類は法的に根拠のある重要は医薬品情報源である。最高裁第三小法廷平成８年０１月２３日『判例時報』１５７１号５７頁は虫垂炎の腰椎麻酔薬ペルカミンSで死亡した事件で、能書に血圧を２分間隔にチェックすべきであるというのを守らなかった医師に、能書不遵守は過失を推定させる、と判示している。
⑪抗がん剤の将来（血管新生阻害薬）
毛細血管は動脈と静脈を結ぶ太さ５～１０μmの血管で、臓器や組織内にくまなく張り巡らされて栄養、酸素の供給、老廃物の回収を行う。
個体が成長する過程では盛んに血管新生が行われるが、成長が止まると血管新生は少なくなり、傷の治療、血管閉塞時の側副血行路、月経時の子宮粘膜での周期的な血管網の形成の場合（これらは生理的血管新生という）以外には、がん増殖、関節リュウマチ、糖尿病性網膜症などに見られる（これらは病的血管新生という）。生理的血管新生は一過的であるが、病的血管新生は病状の進行とともに進み、しかも病態の進行を助けるものである。
がん細胞が直径３mm以上に大きくなるには、毛細血管とのネットワークを作って栄養、酸素の供給を受けないといけない。そのためにがん細胞は盛んに近くの毛細血管に対して血管新生を促す増殖因子（その主役はVEGF）を放出し、その刺激を受けて静止中の毛細血管内皮細胞が酵素を出して毛細血管の外皮である基底膜を溶かし、増殖因子に向か遊走を開始し、最後はがん細胞とドッキングする。
従って、がん細胞の血管新生を阻害する物質を抗がん剤として使えば、がん細胞の増殖を防ぐことが出来るのである。現に抗生物質であるAGM-1470や細菌由来のDS-4152（硫酸化多糖ペプチドグリカン複合体などがこの種の抗がん剤として臨床試験に入っているとのことである。谷口ら前掲『がん医学入門』第４巻６２頁以下参照。）
DNAのらせん構造の発見でノーベル賞をとったジェームス・D・ワトソンは前掲『DNA』で、血管新生を阻害する抗がん剤が実用化すると「がん」も「糖尿病」程度の病気になるだろう、それにはあと１０年くらいかも、と述べている（同書１７２頁）。
⑫医薬品医療機器情報提供ホームページ
①放射線については感受性が高い臓器と低い臓器がある。骨髄、リンパ節などは感受性が高く、筋肉、脳は低い。肺もやや低い。がん細胞は正常細胞よりは感受性が高いが、感受性が高くても転移が早く、その頻度も高いがん細胞は局所的には奏功しても、生存率は低い。
②現在、放射線治療はコバルト６０によるγ（ガンマ）線やリニアアクセラレータ（LineacまたはLinac）による高エネルギー電子線やX線を利用する分割外照射が主流である。
このうち、物理的にがん組織内だけに完全な局所制御線量を与える高LET（線エネルギ付与）を使った粒子線照射（外照射）は非常に高価な加速器が必要なので特別の施設でしか使えない（谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻９２頁以下参照）。
③StageⅢAの非小細胞肺がんに対しては化学療法と放射線治療が併用される（全身状態が良いことが前提）。併用療法は化学療法、放射線療法の単独療法よりも生存率が優れているからである。
遠隔臓器転移のないいわゆるLD小細胞肺がんにも化学療法と放射線療法が併用される（国立がんセンターホームページによる）。
④放射線は肺がんでの気管狭窄に対する姑息的または対症的療法としても用いられる（谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻１１０頁参照）。
⑤ 以上は肺がんに対する代表的治療法であるが、ほかのがんに関しては、例えば
stageの高い胃がんに対して、がん細胞が高温に弱いことに着目して、手術時に、抗がん剤を入れた４４度～４５度の生理食塩水を腹腔内には注入する「温熱療法」が行われることがあり、生体の持つ免疫反応を強化してがん細胞を叩くため、胃がんでPSKという茸由来の免疫療法剤、大腸がんでOK432という免疫療法剤を使用する「免疫療法」もあり、ホルモンに感受性があるがん、例えばエストロゲン（女性ホルモン）依存性の乳がん、子宮内膜がん、アンドロゲン（男性ホルモン）依存性がある前立腺がんなどでは「ホルモン療法」として、タモシキフェンなどのホルモン療法剤が広く使われている。また肝細胞がんに対して、血管を詰まらせてその血管に支配下にあるがんを壊死させようとする「塞栓療法」が行われる（以上、特殊な治療法につき谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻１１４頁以下参照）。
⑥ 放射線治療全般につき西尾正道『がん医療と放射線治療』エム・イー振興協会参照。
目次にもどる。
なすべき治療を終えた後の患者の状況予測を「予後」というが、１０年位前のデータによると、肺がんの予後は一般的に悪く、わが国では手術を行った場合の五年生存率は３４・６％、非手術例を含めると五年生存率は１４％（欧米でも１１～１３％）とされていた（谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻１３８頁）。
平成１３年のデータによると、小細胞肺がんのうちLDの三年生存率は４０％、EDの場合は１０％、非小細胞肺がんの切除後五年生存率はStageⅠが７０％、StageⅡが５０％、StageⅢAが２０～３０％で、化学療法と放射線療法が併用のもので、良好な成績の場合の平均存命期間MST（Mean Survival Time）は１６カ月、二年生存率は３０～４０％、StageⅣ期で化学療法に適用した比較的予後良好のものでもMSTは８～１０カ月程度であり（がんセンター前掲『マニュアル』４９頁参照）、予後の飛躍的向上は未だえられていない。
目次にもどる。
（１）最高裁第三小法廷平成１４年９月２４日判決『判例時報』１８０３号２８頁（肯定例）
「事件」大正２年１０月生の男性患者は、昭和６０年１１月頃から心臓病で財団法人秋田県成人病医療センターに通院していたが、平成２年１０月２６日、同センターで胸部X線検査を受けたところ、肺にコイン様の陰影が認められ、各種検査の結果、主治医は、原発巣は不明であるが、多発性転移巣あるいは転移生の病変があり、病期Ⅳの進行性末期肺がんに罹っており、余命は一年程度で、救命、延命治療法はなく、対症療法しかない、と診断した。主治医は家族に病状を説明する手段として検査入院をすすめたが、患者は妻と二人暮らしであることを理由にこれを断り、診察に家族を同伴することを求めたが、これも行われなかった。その後４カ月くらいは痛み止め程度の処方がなされるにとどまったが、翌平成３年３月１２日、患者は妻と一緒に大学病院を受診し、末期肺がんと診断され、担当医は患者の子らを病院に呼び、がん告知を行った。患者はその後、赤十字病院に入院したが、同年１０月４日、肺炎などで死亡した。患者には死亡までがん告知は行われなかった。遺族は、がん発見の遅れ、治療の不適切、患者本人及び家族に対するがん告知の懈怠を理由に、財団法人に対して損害賠償請求訴訟提起。一審は、がん発見遅れ、治療不適切の主張を排斥し、末期がん患者のような場合には告知、不告知について医師の裁量権があり、その逸脱はない、として請求棄却。二審は、患者本人に対してはともかく、家族に告知する義務があった、として慰謝料１２０万円肯定。財団法人側が上告。
「判決」医師は診療契約上の義務として、患者に対し診断結果、治療方針等の説明義務を負担する。そして、患者が末期的疾患にり患し余命が限られている旨の診断をした医師が患者本人にはその旨を告知すべきでないと判断した場合には、患者本人やその家族にとってのその診断結果の重大性に照らすと、当該医師は、診療契約に付随する義務として、少なくとも、患者の家族等のうち連絡が容易な者に対しては接触し、同人叉は同人を介して更に接触できた家族等に対する告知の適否を検討し、告知が適当であると判断したときには、その診断結果等を説明すべき義務を負うものといわなければならない。なぜならば、このようにして告知を受けた家族等の側では、医師側の治療方針を理解した上で、物心両面において患者の治療を支え、また、患者の余命がより安らかで充実したものとなるように家族等としてのできる限りの手厚い配慮をすることができるようになり、適時の告知によって行われるであろうこのような家族等の強力と配慮は、患者本人にとって法的保護に値する利益であるというべきであるからである。上告棄却。
「上杉」一審判決は胆嚢がん告知について医師の告知、不告知裁量権を認めた前掲最高裁第三小法廷平成７年４月２５日判決の流れをくむものであり、家族に対する告知、説明義務は認めるが、「患者本人」に対する告知説明義務を否定する二審判決、及び本件判決は前掲第三小法廷判決からさほどはずれるものでもない。医師と患者関係を契約関係と直視せず、これを家父長的保護主義paternalismでくるんできた日本の医療関係では、長く医師優位の時代が続いた（事情はイタリアでも同じようで、マリアローザ・ダラ・コスタ
勝田由美、金丸由香子訳『医学の暴力にさらされる女たち』インパクト出版会は、産婦人科医の商業主義的子宮摘出を告発する）。かけがいのない医療当事者は患者本人である。患者を傷付けたり、脅かしたり、不必要に不安にする告知はそれだけで不適切告知として損害賠償の理由になるが（大阪地裁平成８年４月２２日判決『判例時報』１５８５号６６頁は、医師が患者にがん告知するに際し、葬式場に行くか、とか、新興宗教の護符をすすめたりした不適切告知事件で慰謝料１００万円肯定）、よく考慮された告知は第一に患者本人になされるべきである。患者本人に意思能力があって尋常な人間でさえあれば、家族に対する告知、説明は副次的なものである。その意味で、この判決はまだまだ古いと思う。
（２）名古屋高裁平成１５年１１月５日判決『判例時報』１８５７号５３頁（肯定例）
「事件」平成６年８月、健康診断のX線胸部写真で左中肺野に結節影が発見された患者（昭和３６年１月生の男性で、大学助教授）は同年９月２日、新潟県立がんセンターでX線胸部検査、ツベルクリン検査、腫瘍マーカー、胸部CT検査などを受けた。放射線医師は左上葉の陰影に肺がんを疑ったが、主治医はツベルクリン検査が強陽性であったため、左上葉腫瘤影は肺結核などの炎症性腫瘤の疑いが強いとして結核の治療を行い、経過を見ることとなった。翌平成７年１月１０日施行のCT検査では腫瘤は１mmほど大きくなっており、放射線医師は再び肺がんを疑ったが、主治医は実質的には変化はないとして結核の治療を打ち切り、６カ月に一度の経過観察とした。ところが同年７月と８月の細胞診などから肺線癌と診断され、化学療法を受けたが、平成８年１０月９日死亡した。遺族（妻と長女）はがん看過などを理由に新潟県に損害賠償請求訴訟提起。一審は結核治療の効果がなく、CT検査を行った平成７年１月ないし２月の時点で気管支鏡検査を行い、これで確定診断できない場合は開胸のうえ肺生検を行うべきであり、肺がんの可能性、検査方法の説明もすべきであった、としたが、これらの義務違反と患者の死亡との間の因果関係、延命期間も不明である、として請求を棄却。原告側が控訴。
「判決」平成６年９月、気管支鏡検査を行った際、悪性を示す所見は見られず、結核菌も陰性だったが、診療の経過に照らすと、平成７年１月ないし２月に時点で再度、気管支鏡検査を行い、これにより確定診断ができない場合は開胸肺生検のような侵襲的検査に踏み切るべきであった。これを行わず、また平成６年９月及び平成７年１月の段階で、患者に肺がんの可能性があり、肺がんを否定する材料がえられていないから、肺がんでないとの確定診断はできず、この確定診断のための道順、肺がんである場合の治療についての説明もしていないから説明義務違反もある。平成７年１月当時の患者の肺がんの病期はStageⅠA、T1、N0、M0であり、救命さる高度の蓋然性があったとはいえないが、平成８年１０月の死亡時よりは相当期間、延命する可能性は否定できない。その確定期間は確定できないから、慰謝料の算定で考慮する、として妻と長女に各１８００万円の慰謝料肯定。
「上杉」患者に肺結核と肺がんのいずれかの可能性があるが、確定診断ができない場合、可能性のレベルが同等か、これに近い場合、医師は患者が重い病気である肺がんである場合に備えて、その確定診断獲得のための更なる検査を患者に提案すべきである。そうでないと、患者が後日、肺結核であることが判った場合は良いが、肺がんであることが判った場合は、確定診断不明の時期から判明の時期までの期間だけ、肺がん治療が遅れることになり、その遅延は患者の生命にかかわることとなる。
勿論、本件におけるように開胸肺生検は観血的なもので、患者の肉体に対する侵襲を伴うものであるから、医師は患者に対し、この生検を含め、確定診断をえるため実施できる検査方法、検査した場合の利益、検査のリスクについて正確に説明し、その選択、承諾をえて検査を行うか、行わないかの決定をすべきである。医師が説明した検査を患者が拒否した場合は、その時点での医師の不処置については医師は問責されない。
がん細胞の病理診断には前記のように、体液や分泌物中に剥離しているがん細胞を固定、染色して顕微鏡で観察する「細胞診」と病変の一部の組織片を採取して行う「組織診」がある。組織診の材料は手術時に採取されるものもあるが、患者の肉体からメスや採取針などで患部の組織を採取するいわゆる生検によってえられる。生検は観血的であり、痛みも伴うが、麻酔で苦痛を緩和することができる（病理診断につき、谷口ら前掲『がん医学入門』第３巻３０頁以下参照）。
癌患者に対する診断、処置については内科医、外科医、放射線科医が協議相談conferenceをするが、そこでは放射線科医の意見はなかなか通らない、ということが放射線科医である慶応義塾大学付属病院近藤誠医師から指摘されている（近藤前掲『治療法』１０２頁以下）。この事件でも放射線科医の意見は無視されている。
（３）大阪地裁平成１５年９月２９日判決『判例時報』１８６３号７２頁（肯定例）
「事件」平成１２年１２月１８日、７１歳の男性が肝がん（がんの大きさは約１８
mm)で肝部分と胆のう切除したが、後出血が生じ、敗血症を原因とする播種性血管内凝固症候群（DIC）を発症し、腎不全、肝不全で翌年１月３１日死亡した。遺族は
肝、胆のう切除の不要、手術手技の誤り、術後管理の杜撰、説明義務違反などを主張して損害賠償請求訴訟提起。
「判決」（肝、胆のう切除の不要、手術手技の誤りの主張を排斥したが）手術後、患者には頻脈、尿量減少、血圧低下のバイタルサインがあり、また患者はもともと肝硬変を発症しており、出血傾向があり、胆のう底部剥離の際に止血に時間を要していたから、出血を予想して腹部エコー検査、血液検査などを実施して出血の有無、量を確認し、出血を確認した場合は保存的措置で足りるか或いは再開腹手術を行うべきかを検討し、再手術が必要な場合は直ちにこれを施行すべき注意義務があるのにこれを怠った、として年金の逸失利益などの損害合計３７５４万円余を肯定。
「上杉」腫瘍が一個で１７mm、リンパ節、遠隔転移がなければstageはT1、N0、M0で最も軽い肝がんである（がんセンター前掲『マニュアル』９３，９４頁参照）。肝がんの治療法には切除法、経皮的治療法（エタノール注入など）、経動脈的治療法（塞栓術など）、全身的化学療法、放射線治療法などがある。本件では原告は経皮的エタノール（PEI）を選択すべきであった、と主張するが、判決は、患者のがんは肝表面の縁辺にあり、エタノール（アルコール）を注入すると腹腔内に注射液が漏れるおそれがあり、患者の肝硬変はさほど重篤ではなく、切除適応の肝能力を有し、切除の方が根治性が優れているという見解があり、医師が患者に切除法を勧めたことに不当性はない。また胆のう切除不要の主張については、手術時の術野を広くして手術を容易とし、肝がん再発時の治療時に起こる胆のう炎を予防するため、胆のうも切除するのが一般的である、としてこの点の主張を排斥している。敗血症とは感染菌がリンパから血中に入って全身に広がり、各所に感染巣を作る重篤な感染症であり、感染菌が耐性菌であれば治療は大変である。DICは重篤な感染症、急性白血病、広範囲の外傷、熱傷などの際に発症し、全身の主として細小血管内に血栓を作る。術後管理の杜撰に関する説示は妥当である。
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がん危険因子であるたばこを避け、皮膚がんの原因となる紫外線を防ぐことががん予防の第一歩であるが、二次的には早期発見、診断、治療を心がけることが大切である。
がん予防薬というものはないが、日本人の研究で価値あるものは、緑茶に含まれるタンニンの主成分であるEGCGは、がんのinitiationイニシエーション（起爆）を受けたマウス細胞の良性腫瘍化を抑制することが判明した。一日１０杯の茶を飲めば一日１グラムのGCGを摂取し、消化器がん、肝がん、膵がん発生を抑制するらしい（谷口ら前掲『がん医学入門』第４巻９２頁以下参照）。
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