　１個の有精卵から分裂、増殖、分化したヒト成人は約６０兆個の細胞（そのうち約２兆個は免疫細胞。各細胞の核には４６個の染色体があり、この中には遺伝情報が書き込まれた二重のらせん構造のDNAが畳み込まれている）から構成されているが、細胞を作っているのはタンパク質で、タンパク質はアミノ酸がつながる鎖状の物質であり、典型的なアミノ酸であるグルタミン酸は炭素（C）５個、水素（H）９個、酸素（O）４個、窒素（N）１個から成り立つ（C、H、O、NとP（燐）がヒトを構成する元素の約６０％を占める。タンパク質のほかに人体を作っているのは脂質、核酸、含水炭素などである）。

　なお、胎児の体のうち９０％以上、新生児は７５％以上、成人は６０％以上、高齢者は５０％以上が水分である（伊藤寛志・平井直樹著『生理学』２頁以下及び２７頁以下、多田富雄『生命の意味論』５１頁参照）。

　生命誕生前の地球の海水には炭素などの元素が溶けて存在したので、落雷などで化学変化が起こってアミノ酸が合成され、その結合でタンパク質が作られ、次いで最初の生命体が誕生したといわれている。

　病気は外部からのウイルス、細菌などの浸入や人体内部の細胞分裂時のミスで細胞が異型化、すなわち、がん化したりなどして起こる。病気対策で重要なものは免疫であるが、これは無意識下で行われるものであり、意識的な病気対策、治療対策の一つとして用いられるのが「薬」である。　
　

　「薬」という字は、「くさかんむり」に「楽」であり、草木の葉、根、木の皮などが古くから薬草として用いられていたことが、この文字からも判る。

　「薬」の読みは「クス煎り」→「クシリ」→「クスリ」に転じたということである（小川鼎三『医学の歴史』中公新書２頁）。

　薬剤の「剤」は、切り揃える、混ぜ合わせる、という意味で治療的意味はない。除草剤は薬ではない。

　「薬」を用いて病気を治す医師は昔「くすし」といわれた。

　兼好法師の『徒然草』１１７段に「良き友、三あり。一には物くるる友。二には医師（くすし）。三には智恵ある友。」とある。
　

　当用漢字でない毉の上は、「はこがまえ」の中の「矢」と「ル又」があるが、これは槍を指し、これら矢と槍は手術を意味し、下の巫（ふ）は巫女（みこ）、すなわちシャーマン、魔術師を意味する。医術には魔術性があったからであろう（小川前掲書２頁）。

　当用漢字でない医に醫があるが、この下の字の酉（とり）は酒（さけ）を意味する。酒は消毒、麻酔などの医用作用がある。巫女が鎮座する「毉」よりは、「醫」の方に科学性がある。
　

　医学の進歩した科学文明のいまでも、まじないは残っている。祇園祭では各山鉾が１０００円くらいでちまきを売っているが、ちまきには「蘇民将来子孫也」というお札がついている。これは素戔嗚尊がかって「蘇民将来」という人の世話になったので、その子孫は護ってやる、と宣言したということで、そう書いてある。僕も祇園祭のちまきは買っているが、しばしば病気する。
　

　現代では、「くすり」、「ヤク」が別の意味も持っている。「ヤク」が密売の対象としての麻薬を指すことがある（三省堂『新明解国語辞典』第六版１４９５頁）。

　英語のドラッグdrugは薬、薬物のことであるが、別の世界では麻薬を指すこともある（『新明解国語辞典』１０８３頁）。２０００年の世界での医薬品の総売上高は約３５００億ドルだが、麻薬のそれは、その１０倍だという（レスリー・アイヴァーセン廣中直行訳『薬』９７頁）。
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【医薬分業】　

（一）　院外処方
　

　現在、大きな病院に行くと、病院で処方せんを貰い、薬剤は院外薬局で買う、という「院外処方」が行われている。患者には一見面倒で、不便と思われるこの制度は「医薬分業」によるもので、判りにくいが、法的根拠があるとされている。

（二）　医薬分業の法的規制
　

　「医薬分業」とは、医薬品の処方とその調剤を、医師と薬剤師、という二つの職能が分担して行う医療システムである。
　

　医師法第２２条は「医師は、患者に対し治療上薬剤を調剤して投与する必要があると認めた場合には、患者又は現にその看護に当たっている者に対して処方せんを交付しなければならない・・・」と規定する（日本では処方は医師が独占するが、アメリカでは一部の上級看護師は、制限的ではあるが、処方ができる。良村貞子『アメリカにおける医療過誤と看護婦の責任』２１９頁、草刈淳子「アメリカにおける看護婦の法的責任」『年報医事法学９号４６頁以下』）。
　

　薬剤師法第１９条本文は「薬剤師でない者は、販売又は投与の目的で調剤してはならない。ただし、医師又は歯科医師が、次に掲げる場合において自己の処方せんにより自ら調剤するとき、又は獣医師が自己の処方せんにより自ら調剤するとこは、この限りではない・・・」と規定している（同条但書）。

　このように、薬剤師は調剤するが、独占権はなく、医師も調剤できるから、「医薬分業」といっても、絶対的分業ではなく、医は医師が独占し、薬は薬剤師と医師が競合担当する、という相対的分業が法の建前であると思う。
　

　この医薬分業の本質は、単なる作業分担ではなく、医師と薬剤師が処方と調剤という業務について、それぞれ独立した権限を持ち、責任を持つ、ということである。国会、内閣、裁判所の権限の独立と相互監視を巧妙に組み合わせた国政の三権分立になぞらえて、「医薬分立」という人もいる。

（三）　医薬分業の歴史
　

　１２４０年、神聖ローマ帝国のフリードリッヒ二世が五箇条の法令を公布したが、その第１条は「医師が薬室（薬局のこと）を持つことを禁ずる。また薬剤師との共同経営を禁ずる。」というもので、これが医薬分業の起源といわれている。
　

　その理由は、当時、権力争いが盛んな時代で、毒殺事件が少なくなかったので、薬物の処方と調剤を医師と薬剤師に分離することで、毒殺防止を狙ったものといわれている。
　

　沿革はさておき、医薬品は薬効と同時に、毒性、副作用を持つ両刃の剣であるから、医薬分業は医薬品の有効性と安全性を確保するための医療システムとして創出されたものであることは疑いの余地がない。

（四）　医薬分業の導入
　

　この制度がヨーロッパから日本に入ってきたのは明治時代のことで、明治元年３月、政府は西洋医学の導入を決定、明治２年、ドイツ医学を採用することとなった。明治６年６月、太政官は文部省に対して「医制取調」、すなわち、医療制度はどのようにしたらいいか、ということを調査報告するように命じ、同年１２月、文部省は、”わが国では良くない医療慣習が浸透している。医師が薬を売っているため、色々な弊害が生じている。まず東京、京都、大阪で、医師の診療料を定め、医師が薬を売ることを禁じるなど、徐々に着手していきたい”という「医制上申書」を提出した（江戸時代、金儲けに走る医師は嫌われていた。今も医療法７条５項は医業に営利を禁止している）。
　

　政府は明治７年６月、東京、京都、大阪に医療法令の礎というべき「医制」を通達した。
　「医制」は７６条から成り、
①医学校の設置と教育内容、
②医師制度、
③薬舗と薬舗主（薬局と薬剤師）
　などを規定している。医師と薬舗主という二つの専門職能を制度化した目的は、まさに医薬分業導入にあったことは、「医制」の次の条文から明らかである。
　

第４１条　医師たるものは、自ら薬をひさぐことを禁ず。医師は処方書を病家に付与し、相当の診察料を受くべし・・・
　

第５５条　調剤は薬舗主、薬舗手代及び薬舗見習に非ざればこれを許さず・・・
　

第６５条　医師より投ずる所の処方書は、その方に従いて精細に調合し、いささかも私意を加うべからず・・・
　

　このように医薬分業が導入されはしたが、薬剤師数が不足し、東洋医学の長い歴史と伝統を持つわが国では、医師は調剤の権利を手放さず、国民も医師から投薬を受けるという慣行から抜けきらなかったので、一世紀にわたって、医薬分業は伸展しなかった。
　

　第二次大戦終了後、連合軍司令部はアメリカ薬剤師協会長を団長とする調査団に日本の薬事制度を調査させた結果、「日本では医師が薬を売り、薬局は雑貨を売っている」ことを指摘し、このような現状を改め、医薬分業を早期実施するように日本政府に勧告した。その結果、昭和３１年、医師法、薬剤師法が改正され、医薬分業制度の法律的な整備が実現した。

（五）　医薬分業の現状
　

　しかし、昭和３１年の法改正後も現実的には医薬分業は殆ど進展しなかったが、昭和４９年、診療報酬の改訂により、医師の処方せん発行料の引き上げがなされた後、医薬分業は次第に進展を見せ始めた。

　平成１６年、全国平均の医薬分業率は５３.８％、処方せん枚数は６億２０００枚に達し、秋田、神奈川、佐賀県では医薬分業率は７０％を超え、１０府県で６０％を超えた。
　

　このように医薬分業が進展を見せた理由とては次のことが考えられる。
　

第一に、平成９年、薬剤師法２５条の２により、処方せん調剤時における患者に対する医薬品情報の提供義務が薬剤師に課せられ、医薬品の適正使用に対する社会的関心が高まった。
　

第二に、国立病院、国立大学付属病院において院外処方せん発行が推進された。平成１１年度には国立大学病院では処方せん発行が５８.７％に達し、国立病院についても医薬分業モデル病院として指定された３８病院では約９０％に達した。
　

第三には、医療機関の医薬品による収益が減少し、院外処方せんへの切り替えを促した。医療機関は薬価基準より安く医薬品を仕入れ、差額を「薬剤収益」としていたが、医療費が高騰したため、その抑制策として薬価基準が引き下げられたので、病院の薬価差額が減少し、多くの医療機関が薬剤差益に依存する体質の改善がなされ、その一環として院外処方の発行に踏み切るようになった。

（六）　医薬分業の効用
　

（１）　.処方内容の公開
　

　院外処方では、医師は処方せんを薬剤師ではなく、患者に交付するので、患者は服用する薬剤の名前などを知ることができるし、この処方公開により、医師が下した診断内容も公開されることになるから、処方の設計、診療に緊張感を持ち、結果として医療の質を向上させることになる。
　

（２）　物としての薬と技術として医の分離を図る。

　東洋医学では、医師と薬師は同義語で、医師が自分で医薬を処方し、患者に渡すのが当然だった。しかし医師が患者から医薬品の代金を受け取ることができれば、収益を上げるため、必要以上に処方薬の数を増やすことになりかねず、過剰な医薬品で副作用も起こりかねない。医薬分業ではこの点が改良される。
　

（３）　医薬品について医師、薬剤師によるダブルチェック

　医薬分業により、医師、薬剤師という薬の専門家二人による薬の安全性のダブルチェックが可能になる。薬剤師法第２４条は、処方せん中の疑義を処方医に聞きただす義務を薬剤師に課している。この薬剤師による処方監査は調剤において極めて重要な義務である。処方せん中の疑義としては、配合禁忌、用量超過、相互作用、重複投薬などがあり、時には処方の誤りを発見することもある。

（七）　医薬分業のあるべき姿
　

　昭和５０年と５７年、厚生省は「調剤薬局の取扱い」について通達を出し、その中で「薬局は処方せんを発行する医療機関から、機能的、構造的、経済的に独立したものでなければならない」とした。

　この考えを明確にするため、平成６年及び８年、健康保険法に基づいて厚生大臣が定める「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」が改正され、次のような規定が設けられた。
　

第２条の３　保健薬局はその担当する療養の給付に関し、次の各号の行為を行ってはならない。

一　保険医療機関と一体的な構造とし、又は保険医療機関と一体的な経営を行うこと。

二　保険医療機関又は保険医に対し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの代償として、金品その他の財産上の利益を供与すること。

２　前項に規定するほか、保険薬局はその担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。
　

　「国民皆保険」のわが国では健康保険法、国民健康保険法によって、全ての国民が職場や地域で健康保険に加入することが義務づけられている。この健康保険を行うためには、薬局は保険薬局の指定を受け、また薬剤師は保険薬剤師として登録しなければならない。保険薬局、保険薬剤師は保険調剤を行うについては前記「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」に従わねばならない、とされている。

　薬局の医療機関からの機能的、構造的、経済的独立性は医薬分業を実現するための必要最低条件である。
　

　ある病院の経営者が保険薬局を自ら開設し、その病院の処方せんを全てその薬局に調剤させたり、医療機関と薬局が同じ経営者の下にあったりしたら、処方の公開も薬と医の分離は困難になる。
　

　薬局の独立性が認められない薬局は「第二薬局」と呼ばれ、薬局や保険薬局の指定は受けられないこととされている。
　

　平成５年４月３０日、厚生省は「薬局業務運営ガイドライン」を通達した。このガイドラインのポイントは次の三つである。
　

①　薬局は単なる医薬品販売業者ではなく、調剤を本来業務として、地域医療に貢献すべき責任を負っている、という基本理念を確立すること。
　

②　これにより、薬局を地域の医療機関に脱皮させること。
　

③　大衆薬の販売にとどまらない、地域医療に貢献することのできる薬局を育成していくこと（以上につき村田敏郎監修・澤村良二編『薬学概論』改訂４版７１頁以下参照）。

（八）　関連訴訟
　

　医薬分業では薬局の独立性が重視されるが、現実には病院、薬局経営上のテクニックとして特定病院と薬局が強固に提携し、その病院で発行した処方せんはすべて提携薬局に持ち込むようなシステム（マンツウマン方式の点分業という）を構築することがある。
　

　契約後の事情で、この方式が瓦解し、薬局が病院に損害賠償請求訴訟を提起した例があるが、裁判所は、医薬分業の趣旨からして、このような契約に法的拘束力を認めるのは相当でないと思ったのであろう、請求を棄却している（福岡高判平成１４・１１・２１小林郁夫『Q&A薬局・薬剤師の責任―トラブルの予防・解決―』３７５頁、宇津木伸・松下一章解説『医事法判例百選』７９頁）。目次に戻る
　

【薬の成分】

（一）　化学物質

　
　薬は素材が何であれ、化学物質、すなわち、原子が連なった分子であるが、原子も１０～１００個の比較的小さい分子である。大きな分子だと吸収されにくく、吸収されてもすぐ分解されるからである（レスリー・アイヴァーセン前掲書２７頁以下）。
　歴史的にみると、薬の素材としては、各種の天然資源が利用されていたが、今では薬の成分が解析され、化学的に合成される時代になった。

（二）　天然資源など

　原始時代、薬、医薬品は周囲にある植物、動物、鉱物などの天然資源をそのまま利用するか、乾燥、磨り潰しなど、小レベルの加工で取得されていた。
　

（１）　植物由来医薬品
　

カッコン：くずの根で、紀元前の最古の薬書といわれる「神農本草経」にも記載されている風邪薬。

ジュウヤク：どくだみ、で昔から解毒剤として利用。

カンテン：テングサから抽出の粘液で、便秘に利用。
　

（２）　ヒトまたは動物由来薬品
　

センソ：ヒキガエルの毒腺からの分泌物で、心疾患に利用。

ユウタン：熊の胆汁で、クマノイと呼ばれ、健胃、消化に利用。
　

（３）　鉱物由来医薬品
　

酸素、窒素、二酸化炭素、水、炭酸ナトリウム、塩化ナトリウム
　

（４）　天然資源の有効成分を抽出して利用
　

モルヒネ：ケシの未熟果傷つけて採取するアヘンに含まれているアルカロイドで、鎮痛剤に利用。

インスリン：ブタの膵臓から抽出し、血糖値を下げるホルモンとしてヒトに利用するが、最近は遺伝子組換えでヒトインスリンを製造。

カイニン酸：海草の一つである海人草から抽出した成分で駆虫薬に利用。
　

（５）　合成化学の所産
　

カイニン酸：化学構造が判ってからは化学合成可能になった。

アスピリン：サルチル酸をアセチル化したもので、１９世紀中頃から利用されている鎮痛剤。
　

（６）　発酵法で生産
　

エリスロマイシン、ストレプトマイシン：発酵法では安価で、微生物は増殖が早いので、経済的に医薬品が製造可能。
　

（７）　半合成的手段で製造
　

ペニシリン：従来のペニシリンの化学構造の一部を改変して抗菌力を劇的に高める。ペニシリンの基本骨格は従来の発酵法で生産し、側鎖は化学的手段で導入。
　

（８）　微生物やウイルスをそのまま利用
　

インフルエンザワクチン：病原微生物を弱毒化、不活性化してワクチン製造。
　

（９）　バイオテクノロジー利用
　

ヒトインスリン：遺伝子組み換え技術、細胞大量培養技術を利用して生産。　
　

（10）　生物由来製品
　

血液製剤：ヒトの血液を利用（以上につき村田、澤村前掲書３２頁以下参照）。目次に戻る
　

【新薬開発】
　

（一）　まえがき

　１９９５～１９９９年の国内主要製薬会社の統計によると、この間に合成、抽出した化合物は４０６.７５３であるが、医薬品として承認されたのは３６件であるから、薬になる確率は１万分の１以下である。
　

　新薬を１個開発するには、７～１８年の歳月、およそ１５０～３００億円の資金が必要といわれている。

（二）　開発過程
　

（１）　新規物質を作り、選別screeningを行う（２～３年）。
　

（２）　臨床試験の前に、物理化学的性質・安定性・有効性・薬物動態・安全性・一般薬理を検討する（３～５年）。
　

（３）　臨床試験として、同意をえた少数の健康人（２０～１００人）を対象に、安全性を確認する第１相試験、同意をえた少数患者（数百人）を対象に、安全性、有効性、投与量、使用法などを検討する第２相試験、同意をえた多数患者（数百から数千人）を対象に、既存薬と比較して新薬（試験中の薬は治験薬という）の有効性と安全性を検討する第３相試験（偽薬placeboも使用）を行う（３～７年）。
　

　この臨床試験中に、試験のプロトコール（規則）に従わず、高用量投与で患者が死亡した事件（名古屋地判平成１２・３・２４『判例時報』１７３３・７０、植木哲解説『医事法判例百選１０６頁』）、インフォームド・コンセントがなく、高用量投与で患者が死亡した事件（名古屋高裁金沢支判平成１７・４・１３、光石忠敬解説『医事法判例百選１０８頁）がある。
　

（４）　製造承認申請・承認・発売（２～３年）。
　

（５）　薬価・新薬の薬価は既存の類似薬の薬価を基準に、有用性、市場性（重大な疾病であるが、患者数が少なく市場性が乏しい薬開発の報償的加算）を考慮して、製薬会社ではなく、製薬会社の申請で厚生労働大臣が決め、「薬価基準」に登載する。これにより保険適用となる。
　

（６）　市販後調査として臨床試験では判らなかった効果や副作用を広範囲に調べる（４～１０年）。第３相試験でも最大数千人を被験者とするから、万が一の副作用は現れない場合がある。市販後調査は数万人を対象とするから、希有の副作用が見付かる可能性がある（レスリー・アイヴァーセン前掲書１４６頁）。

（三）　特許
　

　新薬製造技術は特許出願の対象となり、設定登録がなされると特許権者は製造、使用、販売権を独占するが、２０年でこの権利は消滅し、誰でもその薬を安価に製造販売できる（このような安価な医薬品はジェネリックドラッグgeneric drugsといわれ、これ専門の製薬会社もある。２０１０年に有名薬品の特許が切れるので、ジェネリック製薬会社は手ぐすね引いて待っているとのことである（花野学・寺田勝英・伊藤智夫編『薬剤学』第６版３７頁以下参照）。目次に戻る
　

【副作用救済制度】
　

　どのような薬でも副作用を持つ。今、日本では西洋医学、薬学が中心で、薬品は化学製品の一つであるが、かならず副作用を持っている。漢方薬でも副作用を持つことは同じである（渡辺泰雄・梅垣敬三・山田静雄編著『クスリのことがわかる本』７２頁以下には、漢方薬がもたらした健康被害について述べている）。
　

　日本における副作用救済は当初、昭和５４年９月成立の「医薬品副作用被害救済基金法」が担当したが、昭和６２年、この基金は「医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構」に

改組され、平成１６年４月、この機構は「国立医薬品食品衛生研究所医薬品医療機器審査センター」に統合され、現在では平成１４年１２月制定の「独立行政法人医薬品医療機器総合機構法」で設立した「独立行政法人医薬品医療機器総合機構」が担当している。URLはhttp://www.pmda.go.jp/である。参考までに、病原微生物検出情報はhttp://idsc.nih.go.jp/iasr/でjapanese選択のこと。

　この救済制度は、サリドマイド事件、スモン事件のような、医薬品の副作用で起こった大きな社会問題を契機として、製薬会社の資金提供で維持されている特殊な救済制度であり、生活保障的色彩と見舞金的色彩を持つものであるから、他の社会保障制度との併給調整は行われておらず、平成１６年４月から血液製剤のような生物由来製品感染被害者も救済対象となった。
　

　しかし、医薬品が欠陥ある不良品であるために発生した被害については、製薬会社が製造物責任法で責任を負うべきで、この救済制度は働かない。

　同じように、医師、薬剤師の過失で医薬品事故が発生した場合も、債務不履行、不法行為で処理されるべきものであり、この救済制度は働かない。
　

　副作用被害者は必要な申請書類を機構に提出すれば足り、厚生労働省の薬事・食品衛生審議会の副作用被害判定委員会が必要な審査を行う。
　

　給付金は医療費、医療手当、障害年金、傷害児童年金、遺族年金又は遺族一時金、葬祭料などとなっている。
　

　対象医薬品は処方医薬品だけではなく、薬局で買う一般医薬品を含むが、がんなど特殊な疾病を対象とする医薬品で、厚生労働大臣が指定するものとか、法定予防接種による場合も救済から除外される（法定予防接種は予防接種法で救済されるからであり、がんなど特殊な疾病に関しては副作用は、不可避だから除くのだろうか）。任意に行ったインフルエンザの予防接種は救済される（伊藤文夫・押田茂實編『医療事故紛争の予防・対応の実務―リスク管理から補償システムまで―』３９３頁以下）。目次に戻る
　

【医薬品添付文書・能書】

（一）　法定文書
　

　薬局で薬を買うと、容器に色々な注意事項（用法・用量など）が印刷されているほか、容器の中にも注意事項などを印刷した文書が入っている。

　これらは薬事法５２条の規定によるもので、特に日本薬局方に収録されている医薬品には所定事項を記載した文書（これは添付文書というが、昔は効能書とか、能書と呼ばれた）が収納されているのが普通である（添付文書については、望月真弓『添付文書の読み方』参照）。

　添付文書は製薬会社、輸入会社が医薬品の有効性と安全性、品質を確保するために必要な情報を提供する手段であり、その記載方法についても薬事法５３条が規定し、虚偽事項などを記載してはならないことも同法５４条が規定している。

（二）　作成者・改訂者
　

　添付文書は製薬会社または輸入会社が作成するが、新薬については厚生労働省も作成に関与する。添付文書は新情報が得られるたびに逐次改訂され、改訂年月日は必ず添付文書左上に記載される。

（三）　医薬品情報
　

　医薬品について重大な副作用情報がえられた場合は多くは厚生労働省の行政指導で添付文書の改訂がなされる。医薬品についてはDrug Safety Update 医薬品安全対策情報http://www.info.pmda.go.jp/dsu/dsu_index.htmlで詳細情報を得ることができる。

（四）　注意情報
　

（１）　警告：致死的、又は極めて重篤、かつ非可逆的な副作用が発現する場合、あるいは副作用を発現する結果、極めて重大な事故につながる可能性があって、特に注意を喚起する必要がある場合→本文の冒頭の赤枠内に赤字で記載する。
　

（２）　禁忌：服用すると、重大な結果が生じるため、投与してはいけない患者を指す。例えば、当該医薬品によるショック既往症患者（既往症患者以外は理由を書く）→赤枠で囲む→禁忌に違反した投薬については医師の過失が強く推定される。　
　

（３）　慎重投与：高齢者、大手術後日が浅い者などの対する投与→慎重投与に違反した投薬については医師の過失が若干推定されるだろう。

（五）　医薬品名
　

　添付文書には薬効分類名、販売名、日本薬局方等の名称、一般的名称、欧文名が記載される。
　

薬効分類名：鎮痛剤・解熱剤・抗炎症剤 etc
　

販売名：製薬会社が剤形まで含めて自由に付けるが、「強力」などの誇大なものは駄目→ピリナジン（一般名はアセトアミノフェンでアニリン系鎮痛解熱剤）
　

日本薬局方の名称：ピリナジン
　

一般的名称：一般名にはWHOが定める国際一般名International Nonpropriety Name INNと日本だけの一般名JANがある。例えば気管支拡張剤サルブタモールはINNではSalbutamolだが、JANでは硫酸サルブタモール（Salbutamol sulfate・sulfateは硫酸）である。
　

欧文名：Pyrinazin　

（六）　用法・用量
　

　薬剤選択後に医師が決定すべき重要事項は、当該薬剤の用法・用量である。製薬会社は臨床試験の際に適切な用法・用量を試行錯誤のうえ決定し、添付文書に記載し、医師に提供する。
　

用法：時間単位（日、隔日、週、月ごと）の服用量→例えば２mg錠を１日１回１錠飲む場合１/day・１日３回１錠ずつ飲む・３/day・１週１回飲む場合は１/week。
　

飲み時間→食後、食間、食前、随時など。
　

用量・投与日数→３日分とか１週間分。
　

用量は保険医療機関及び保険医療費担当規則で原則１回１４日分が限度。但し抗不安剤など厚生労働大臣が定める医薬品は３０から９０日分投与可能（花野等前掲書３２６頁）。
　

（七）　添付文書と過失の認定
　

　平成５年のソリブジン事件（抗がん剤と抗ウイルス薬併用による患者の死亡事件）、平成７年の製造物責任法の施行、平成８年の薬事法改正などを経て、平成９年、厚生労働省は添付文書作成のガイドラインを示したので、それまで製薬会社の宣伝、広告文書視されていた添付文書の記載内容は著しく改善され、医薬品投与者、利用者への医薬品情報提供手段として、重要な働きを示すようになった（三輪亮寿「薬剤の選択及び使用における注意義務」浅井富美彦・園尾隆司編著『現代裁判法大系７医療過誤』１６４頁以下参照）。
　

　以下は、添付文書記載の注意事項違反を過失認定の一手段とした判例である。
　

最高裁第３小法廷平成８・１・２３『民集』５０・１・１『判例時報』１５７１・５７
　

「事案」

　１９７４年９月２５日午前零時３０分頃、７歳５ケ月の患者が腹痛、発熱を訴えて被告病院に救急入院し、虫垂炎と診断され、当日午後４時３０分頃、切除手術が開始された。執刀医は第三腰椎と第四腰椎の椎間に０.３％のペルカミンS１.２mlを注入して腰椎麻酔を行い、４時４０分執刀を開始したが、その際、立会看護師に、５分おきに血圧を測定して報告するように命じた。執刀医は開腹後、虫垂を切除しようとしたが、虫垂の尖端が後腹膜に癒着し遊離不能であったので、鉗子で虫垂根部を挟んで牽引した。４時４４、５分頃、患者が”気持ちが悪い”と悪心を訴えたので、執刀医は執刀をやめ、患者に声をかけたが、返答なく、呼吸は浅く、血圧は最高５０であったので、４時４５分、手術を中止した。その後、各種救命措置が行われたが、４時４７、８分頃、自発呼吸はほとんどなく、心臓も停止した。その後、気管挿管、その他の措置で４時５５分頃、心拍動が戻り、血圧も５８～９０となったが、意識は回復せず、５時２０分、手術が再開され、虫垂を切除した。患者はその後も脳機能低下症で植物人間状態にある。
　

　ペルカミンSの添付文書には「副作用とその対策」の項に血圧対策として、麻酔注入前に１回、注入後１０～１５分までは２分間隔に血圧を測定すべきである、と記載されていた。
　

　患者の脳機能低下症の原因が患者の心停止、呼吸停止にあることは争いなかったが、患者及びその両親が提起した損害賠償請求は一、二審で棄却された（医師は、麻酔注入後は５分おきの血圧測定が一般開業医の常識であったから、過失はないと主張したが、原審は、この主張は容れず、能書違反は医師の過失とした。しかし、能書通りに血圧を測定していても、異常が発見されたかどうかは疑問であり、また、患者の脳機能低下は迷走神経反射が原因の換気不全によるものであるから、血圧測定義務違反との間に因果関係はない、として請求を棄却した）。
　

「判決の要旨」
　

（１）　医師の注意義務の基準となる医療水準は、平均的医師が現に行っている医療慣行とは必ずしも一致するものではなく、医師が医療慣行に従った医療行為を行ったからといって、医療水準に従った注意義務を尽くしたと直ちにいうことはできない。
　

（２）　医薬品の添付文書の記載事項は、当該医薬品の危険性（副作用等）につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して、必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって、右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき、特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定される。
　

（３）　本件麻酔剤を投与された患者は、ときにその副作用により急激な血圧低下を来し、心停止にまで至る腰麻ショックを起こすことがあり、このようなショックを防ぐために、麻酔剤注入後の頻回の血圧測定が必要となり、その趣旨で本件麻酔剤の添付文書には、昭和４７年から、麻酔注入前に１回、注入後は１０～１５分まで２分間隔に血圧を測定すべきである旨の記載がされていたということができ、他面、２分間隔での血圧測定の実施は、なんら高度の知識や技術が要求されるものではなく、血圧測定を行いうる通常の看護師を配置しておけば足りるものであって、本件でも、これを行うことに格別の支障があったわけではないのであるから、執刀医が添付文書に記載された注意事項に従わなかったことにつき、合理的な理由があったとはいえない。
　

（４）　原審が確定した事実関係によると、２分間隔で血圧を測定していれば、虫垂根部の牽引を機縁とする迷走神経反射（上杉・迷走神経は脳につながる末梢神経の一つであるが、手術などの刺激で起こる迷走神経反射は血圧低下などを起こす）が起こる前に、患者の血圧低下及びこれによる低酸素症を発見しえたということができ、患者の血圧低下を発見していれば、執刀医としても、これに対する措置をとらないまま手術を続行し、虫垂根部を牽引するような挙に出ることはなかったはずであり、そうであれば、虫垂根部の牽引を機縁とする迷走神経反射とこれに続く徐脈、急激な血圧低下、気管支痙攣等の発生を防ぎえたはずであるから、２分間隔に血圧測定をしなかった過失と患者の脳機能低下症との間の因果関係は肯定すべきである（原判決破棄差戻・大橋弘解説『最高裁判所判例解説民事篇平成八年度（上）』１頁参照）。目次に戻る
　

【薬の相互作用】

（一）　食べ物の食べ合わせ
　

　世間では”食べ物の食べ合わせ”ということがいわれる。食べ合わせ、にはプラス、良い場合と、マイナス、悪い場合がある。例えば、オクラと納豆、トマトとタマネギ、ピーマンと生姜、豚肉とタマネギなどは、良い食べ合わせ、だが、ビタミンC破壊酵素アスコルビナーゼを含む胡瓜とビタミンCを含む野菜は、悪い食べ合わせ、とされ、カルシウムの吸収を邪魔するフィチン酸を含む枝豆とカルシウムを多く含むチーズは、悪い食べ合わせ、といわれている。

（二）　薬と食品の飲み合わせ
　

　薬と食品にも同じ問題があり、医薬品（皮膚薬エトレチナート、抗真菌薬グリセオフルビン）は脂肪とともに吸収されるので、牛乳など脂肪の多い食事により吸収が高まるが、ヨーグルトなど高カルシウム食品はエストラサイト（抗がん剤）の吸収を低下させ、慢性のアルコール摂取は肝臓の代謝酵素を増強させるので、抗血栓剤ワルファリンカリウムの代謝が強まり、薬効が減るといわれている（渡辺等前掲『クスリのことがわかる本』８３頁）。

（三）　薬と薬の相互作用
　

　薬局で買う風邪薬の成分表を見ると、鎮咳剤、抗ヒスタミン剤、解熱剤など何種類の薬が配合されており、水虫の薬にも抗真菌剤のほか、清涼感を出すメントールや局所麻酔剤まで入っていることがある。病院（２０床以上の医療施設。医療法１条の５第１項）や診療所・クリニック（１９床以下の医療施設。同法同条第２項）での病名は一つでも、貰う薬は複数の場合が多い。
　

　医師が何種類の薬を処方し、投与する理由の多くは、主薬の主作用を増強するためのものであったり、主薬の副作用を抑制するためのものであったり、薬効を考えてのものである。
　

　もとより薬は一種類が安全であるが、患者が複数の疾病を持っている場合には薬の複数投与、すなわち多剤投与は不可避であり、疾病が重大な場合、例えばがんである場合、抗がん剤は複数投与されるのがむしろ普通である。
　

（１）　主薬の主作用を増強するための投与

　１８１７年、イギリスの医師James Parkinsonが発表した振戦、無動、筋強剛、姿勢反射障害を特徴とする慢性進行性の中枢神経変性疾患であるパーキンソン病の治療に用いるレボドパは脳に到達する迄に、体の至ることろにあるレボドパ脱炭酸酵素で分解され、脳に到達の量が減ってしまう。一方、カルビドパは脳に移行しにくいが、レボドパ脱炭酸酵素を阻害する作用持つ。従ってカルビドパの併用によりレボドパの脳移行が促進される。
　

（２）　主薬の副作用を抑制するための投与

　カリウムは原子番号１９の元素で、バナナ、メロン、ホウレンソウなどに含まれ、必要摂取量は３５００mg/dayとされ、血漿カリウム3.5mEq/l（mEq=メック化学反応の単位）だと低カリウム症（食欲不振、悪心、嘔吐、脱力感）と診断される。

　ループ系利尿剤を長期間使用すると、低カリウム血症を起こしやすい。一方、スピロノラクトンのようなカリウム保持性利尿剤はカリウムの排泄が少なく、高カリウム血症になりやすい。従って両剤を併用することで、血中カリウムレベルを大幅に変えずに安定した利尿作用をうることが可能になる（渡辺等前掲書８９）。目次に戻る
　

【剤形】
　

明治１９年、長与専斎が完成したとされる日本薬局方については、今は、薬事法４１条が規定するが、この日本薬局方は、国が国民の医療保険上、不可欠かつ基本的な医薬品をとりあげ、主としてそれらの品質を確保するために必要な規格や試験法等を規定している公定書であり、少なくとも１０年おきに改訂される。厚生労働省内のホームページに「日本薬局方」があり、誰でも閲覧できる。
　

　医薬品は、この日本薬局方に収められているものであり（薬事法２条１項１号）、医師の処方せんによって調剤される「医療用医薬品」と、処方せんを必要とせず、薬局で購入できる「一般用医薬品」に分けられる。

　医薬品ではなく、化粧品でもない、中間的存在が「医薬部外品」であり、あせも防止、浴用剤、染毛剤などがそうである（薬事法２条２項）。

　医薬品はその目的、適用方法により、種々の形（剤形）での製剤化が行われ、同一医薬品でも剤形が違うことがある。日本薬局方１４版製剤総則には、以下の２７種の剤形が記載されている。
　

エアゾール剤、液剤、エキス剤、エリキシル剤、カプセル剤、顆粒剤、丸剤、眼軟膏剤、懸濁剤・乳剤、坐剤、散剤、酒精剤、錠剤、シロップ剤、浸剤・煎剤、注射剤、貼付剤、チンキ剤、点眼剤、トローチ剤、軟膏剤、パップ剤、芳香水剤、リニメント剤（塗布剤）、リモナーデ剤（塩酸、クエン酸、酒石酸または乳酸のいずれかにシロップ及び精製水を溶かして製した、甘味、,酸味のある透明な内服液剤）、流エキス剤、ローション剤
　

　薬は通常比較的小さい分子（原子は１０個から１００個くらい）である（タンパク質のように原子２０００個から２万個のような大きな分子は吸収され難く、体に入ると、即座に分解される）。
　

　薬は薬理活性のある分子とそうでない非活性分子とを含んでいる。非活性分子は糖、スターチ、油などの添加物で、錠剤のような剤形には必要である。何故なら活性物質の量はとても少なく、１グラムの１０００分のいくつ、という単位であるから、それだけで錠剤を作るわけにはいかないからである（レスリー・アイヴァーセン・前掲書２７頁以下）。
　

　薬効を発揮する上では、剤形や投与部位は極めて重要である。
　

　例えば、ある経口薬は消化管内で崩壊、吸収され、毛細血管をつなぐ肝門脈経由で肝臓に運ばれると、肝臓での代謝を受け、代謝残りが循環血流に入り、作用部位、患部に運ばれるが、ある薬剤（例えば痔や解熱剤）が坐薬として肛門に投与されると、門脈、肝臓を経ずに、直ちに循環血流に運ばれ、薬効を発揮する。
　

　また、錠剤を包む糖衣、添加物の層を厚く、強くして溶け難くすることで、主成分の放出時期、時間をコントロールすることができる。本来、モルヒネは急速に不活性化されるので、４時間おきに投与しなければならなかったが、最近、腸管でゆっくり溶ける特殊な錠剤を作ったので、一日一回投与で済ますことができるようになった（レスリー・アイヴァーセン前掲書３２頁）。　目次に戻る
　

【薬の体内移動】
　

　如何なる剤形の薬も（一）吸収、（二）分布、（三）代謝、（四）排泄という過程をとる。

　薬は異物であるから生体はこれを不活性化し、排出しようとするが、不活性化、排出が早すぎると薬効が発揮されず、遅すぎると副作用が停滞し、危険である。従って願っている薬効に従って投与方法（例えば、麻酔は早く効果がでなければならないので静脈注射で投与し、消化器に影響を与える薬は坐薬にするなど）、錠剤の場合は剤形を考慮し、早く溶解するもの、反対にゆっくり溶解するもの（慢性病の場合や鎮痛剤は1日1回投与が望ましい）を製剤する。
　

（一）　吸収
　

（１）　薬の投与方法
　

①　注射：皮下、静脈、髄腔注射などがある。静脈注射は最も吸収が早く、薬効も早く現れるが、副作用が現れるのも早く、大きい。もっとも、油性の精神安定剤を筋肉に注射し、ゆっくり吸収させる場合もある（レスリー・アイヴァーセン前掲書７８頁）。
　

②　経口投与：錠剤、散剤、顆粒剤、カプセル剤の服用方法である。簡便であるため利用し易いが、乳幼児には注意が必要である。錠剤などはおおおむね、胃で崩壊するが、腸で溶解するするもの（腸溶解剤）もあるし、より緩やかに溶解する徐放剤もある。消化管内で崩壊した薬は十二指腸、小腸上部で吸収され、門脈経由で肝臓に入り、代謝されないものは静脈、心臓を経て全身に循環する。

　小腸、肝臓を通過する際に薬は代謝を受けるから、ここで大部分代謝されてしまう薬は経口投与には向かないし、消化管に対する副作用の大きいものも経口投与には向かない。
　

③　坐薬：直腸から吸収されると、肝臓を経ずに全身に循環するから、嘔吐を伴う疾患の患者、錠剤が飲みに難い乳幼児、老齢者には最適の投与方法である。フランスでは風邪薬が坐薬なので、日本人は間違って飲み込む人がいるらしい。
　

④　密封：最近は塗り薬を塗ったあとに、ポリエチレンフイルムで覆って密封する、という密封療法もある。皮膚から吸収された薬剤は肝臓の代謝を受けない、という利点がある。
　

⑤　吸入：吸入薬も広い面積の肺細胞を対象とするから、吸収効率がよい。
　

⑥　点眼：点眼薬は一度使うと、蓋をしても１月くらいで、交換した方がよい。
　

⑦　点鼻・点耳：点鼻薬、点耳薬は局所療法を目的とするが、全身療法（不妊症治療薬ナファリン）を目的とするものもある。
　

（２）　服用時間

食前・食後：食事の約３０分前か後である。

食間：食事中ではなく、食後約２時間経過頃である。

頓服：随時服用のことである。

（二）　分布
　

　循環血流に入った薬が毛細血管から細胞間隙を経て作用部位、疾病組織に移行することを薬の分布という。
　

「血漿タンパク質」

　血液中の薬は通常、血漿タンパク質（血液の液体部分である血漿中に溶解しているタンパク質）と結合するが、作用部位（疾病部位）に移行できるのは血漿タンパク質と結合しない「非結合型」だけである。
　

　血漿タンパク質の結合部位の数は限られているから、薬の血中濃度がある程度高まると、結合する血漿タンパク質は飽和状態になり、「非結合型」が増えて作用部位に移行し、薬効をあげることになる。

　そこで、剤形を工夫して、薬剤成分の放出を持続させ、血中濃度を維持する、という工夫がなされる。
　

「血液脳関門」

　脳は血流の多い臓器であるが、大切な臓器であるので、外部からの細菌、異物の侵入を防ぐための関門を持っている。その関門は脳毛細血管の内皮細胞の密着構造のことである。

　薬が脳内に入るには関門が邪魔になる。関門は水溶性の物質を排除し、脂溶性は忍容通過させるので、脂溶性の担体トランスポーター（運び屋）に水溶性の薬を運ばせる、という方法がとられる。
　

「血液胎盤関門」

　胎盤にも母体から胎児への有害物質の浸入を防ぐための関門があるが、脳関門ほど厳格ではないので、母体から有害物質（薬）が胎児に浸入することがあり、要注意である。

（三）　代謝
　

　体は有害物質を不活性化、無毒化（代謝）して体内に排出、排泄する働きを持っている。循環過程で肝臓に入った薬物は薬物代謝酵素によって不活性化し、薬理作用を持たない薬となってしまう。

　もし、肝臓の具合が悪いと、代謝が行われず、薬は強力な作用を発揮すると同時に、強力な副作用も起こすことになる。

　反対に、始終ある薬を飲んでいると、代謝酵素が増加し、代謝が盛んになって、薬が効かなくなうこともある。
　

「薬の耐性」

　薬の耐性には

①　薬の連用で肝臓の代謝酵素が増えて薬が効かなくなる場合、

②　細菌などが遺伝子の変異で耐性を持ち、薬が効かなくなる場合

の二種類がある。

　肝臓における代謝能力には遺伝が影響し、個体差がある。　

　代謝は肝臓だけではなく、小腸でも行われている。

　代謝は薬の効力を減弱するが、反対に、もともと、不活性化した薬剤は肝臓の代謝酵素によって活性化する場合がある。それを見越して製剤したものを「プロドラッグprodrug」という。プロドラッグは肝臓に入ってから活性化するので、消化管内での副作用を免れることができる。

（四）　排泄　
　

　薬は生体にとっては塵埃、細菌などと同じ異物であり、作用を果たす前とか後に、体外に排出、排泄、処理される。

　排泄は主に腎臓から尿中に排出されるか、胆汁から腸に入り、糞便として排出されるかであるが、汗、唾液、乳汁からも排泄される（従って乳汁に多く排泄される薬を服用中は授乳を控えるべきである）。

　腎臓経由の場合は糸球体でのろ過、尿細管腔への分泌、尿細管腔からの再吸収を経て、尿中に排出される。
　

　腎機能が低下している者は腎からの排泄量が少ないので要注意である。

　腎機能は４０歳を過ぎると１年１％機能が低下する。最終的には加齢により腎機能は３分の１、良くても２分の１に低下し、その分、薬物の危険な滞留が起こる（渡辺等前掲書４０頁以下及び花野学・寺田勝英・伊藤智夫編『薬剤学』改訂第６版２１１頁参照）。目次に戻る
　

【薬害】
　

　医薬品が原因で広範囲に重大な健康被害が起こり、社会問題となることがある。その現象は、「薬害」と呼ばれているが、戦後、わが国で各種の薬害が起こった。これから起こるかも知れない。
　

　薬害は医薬品の重大な副作用で起こるが、医薬品のなかに不純物が含まれる、という副作用以外の原因で起こる場合もある。
　被害は製薬会社、輸入会社、監督行政機関の対応如何によって拡大したり、縮小、防止出来たりする。その意味では薬害は人災的要素を持っている。
　

　以下、戦後の著明な薬害をあげてみる（渡辺等前掲書６８頁以下参照）。

（一）　サリドマイド事件

　サリドマイドは１９５７年、西ドイツのグリュネンタール社が発売し、睡眠薬などに使われていたが、催奇性があり、西ドイツで３０４９人の奇形児（四肢の奇形、難聴、心臓消化器のなどの異常が認められ、アザラシ症とも呼ばれた）。
　

　日本では１９５８年、大日本製薬が「イソミン」という商品名で睡眠薬として販売し、３０９人の奇形児が生まれた。

　大日本製薬は１９６２年５月、出荷停止したが、商品の回収は同年９月であり、被害が拡大した。

各地で損害賠償請求訴訟が提起されたが、１９７４年、国、製薬会社と被害者間に和解が成立した。
　

　サリドマイドは現在でも製造されており、奇形児の原因となった血管新生阻害作用を利用して、抗がん剤として、またエイズ、ハンセン病治療薬としても使われている。催奇性警告マークが付いているが、いまだに奇形児が生まれるという。

（二）　スモン事件

　１９５５年頃から全国各地で、下痢、腹痛からはじまる下肢麻痺などの知覚障害、歩行障害、視力障害などが原因不明のままに増加し、集団的に発生するようになったので、１９６４年、厚生省は研究班を立ち上げたが、成果なく解散し、この疾病は亜急性脊髄視神経症Subacule Myelo-Optico-Neuropathyであったことから頭文字をとってSMONと名付けられた。１９６９年、スモン調査研究協議会が厚生省に設置され、翌７０年、スモンの原因は１９４２年製造許可を受けた整腸剤キノホルムである、と発表し、厚生省はキノホルムの販売、使用中止措置をとったので、スモン病は急速に減少し、数年後に終熄した。患者総数は全国で１万１０００人に達した。

　被害者平成全国２７地裁に国、武田薬品工業、田辺製薬、日本チバガイギーを被告に損害賠償請求訴訟を提起したが、医師、病院は投薬証明を貰うために被告とされなかった。原告数は約６０００人で、スモン症であることに疑問を持たれた１人を除き、すべて勝訴判決を受け、大半の訴訟は和解（和解金総額約１４３０億円）により終了した（淡路剛久解説『医療過誤判例百選第二版』６６頁、大井暁解説『医事法判例百選』１６２頁参照）。

　キノホルムは副作用としてビタミンB１２欠乏症を起こし、それがスモンの原因になったといわれたが、最近、キノホルムがアルツハイマー痴呆症に効果があり、副作用予防にはビタミンB１２をとればよい、といわれている。

（三）　薬害エイズ事件

　本件は１９８０年代の中頃、主に血友病患者がHuman Immunodeficiency Virus HIVヒト免疫不全ウイルスが混入した非加熱血液製剤（加熱などでウイルスを不活性化しなかった血液凝固因子製剤）を利用したことにより、HIVウイルスに感染した事件である。

　HIVに感染して放置すると、その半数位にエイズが発症する。エイズは体内のTリンパ球（胸腺経由の免疫細胞）が破壊されて免疫機能が失われる疾患で、Acquired ImmunoDeficiency Syndrome後天性免疫不全症候群といわれている。
　エイズ患者は免疫力が極めて弱いから、通常は感染症として問題にならないようなウイルス、細菌、真菌などにも感染、発病し、カボジ肉腫のような悪性腫瘍に罹患し、死亡率が高い。

　HIVに感染している外国人患者の手術を回避して賠償責任を認められた判例もある（甲府地判平成１７・７・２６判例集未登載、岩志和一郎解説『医事法判例百選』２１４頁）。
　

　薬害エイズ事件では血友病全患者の約４割がHIVに感染したといわれている。血友病は血液凝固に必要な因子を欠損しているため、出血が止まりにくい疾患であり、止血に必要な凝固因子を含む血液製剤を利用しなければならなかったのである。
　

　わが国では１９７０年代後半から非加熱血液製剤がアメリカから輸入され、利用されていた。１９８２年、アメリカ疾病予防センターCDCから非加熱血液製剤を利用した血友病患者がHIVに感染していることが報告され、翌年の医学雑誌にも同旨が指摘された。
　アメリカでは１９８３年、HIV感染を考慮して加熱血液製剤が承認されたが、わが国では非加熱血液製剤の使用中止や加熱血液製剤の承認が迅速に行われず、血友病患者のHIV感染が広まり、死者が増えた。
　日本で加熱血液製剤が承認されたのは１９８５年１２月である。
　

　１９８９年、大阪、東京で製薬会社、輸入会社と国を被告にした損害賠償請求訴訟が提起されたが、１９９２年２月、厚生大臣は謝罪し、同年３月、和解が成立した。製薬会社の重役や厚生官僚も刑事責任を追及され、帝京大学の阿部教授は患者に非加熱製剤を投与し、死亡させた罪で起訴され、無罪判決を受けたが、２００５年４月、同人は死亡した。

　なを、最近の事例としては、東京、大阪、名古屋、福岡、仙台各地裁に製薬会社と国を被告とした血液製剤に起因するウイルス感染によるC型肝炎薬害訴訟があり、おおむね患者（分娩、手術時に止血のため血液製剤の投与を受けた者）側が勝訴している。ここで問題とされている製剤は止血作用を高める血液製剤（フィブリノゲン製剤と血液凝固第Ⅸ因子複合体製剤）であり、いずれも売血ドナーから成るプール血漿を原料としたものである（東京地判平成１９・３・２３『判例時報』１９７５・１参照）。

　　なお、この判決は、①有効性（薬効）のない医薬品、薬効はあっても、これを上回る副作用がある医薬品、②薬効はあっても、副作用リスクを軽減させるための十分な安全対策がとられていない医薬品、③薬効があり、安全対策もとられているが、適切な指示、警告のなされていない医薬品を欠陥医薬品とする。
　この判決は、本件血液製剤の有用性を肯定したが、肝炎ウイルスが含まれている製剤使用の重大な危険性について警告すべき義務違反で製薬会社の責任を肯定し、一時期のフィブリノゲン製剤についてだけであるが、国の製薬会社に対する指導責任を肯定した。
　

（四）　クロロキン事件
　

　クロロキン製剤は１９３４年、西ドイツで合成された化合物で、当初は抗マラリア薬として、後にはリウマチ治療薬といて用いられ、日本でも１９５５年、国民医薬品集（日本薬局方）に登載され、輸入販売されるようになり、腎炎、てんかんにも効果があるとされ、１９５９年、製造承認がなされ、製造販売もされるようになった。
　

　しかし、クロロキンの長期服用により、視野の中心部しか見えないクロロキン網膜症（失明することもある）が多発した。
　

　当初からクロロキンによる目の調節障害は知られていたが、長期投与を必要とする慢性関節リウマチやぜんそく、てんかんなど、クロロキンの有用性に関して化学的根拠に乏しい症状にも利用されたことが被害を拡大させた。
　

　わが国では１９６０年前半から、クロロキンが関与する網膜症が報告されるようになり、１９６９年、厚生省から添付文書に網膜症発症を警告記載するよう指示が出され、１９７４年、メーカーによる製造中止がなされた。
　

　腎疾患、てんかん、関節リウマチのためクロロキンを服用した結果、クロロキン網膜症にかかった被害者はクロロキンの製造を許可し、被害防止措置をとらなかった国を被告に損害賠償請求訴訟を提起し、一審は国の責任を認めたが（東京地裁昭和５７・２・１『判例時報』１０４４・１９）、二審はこれを否定した（東京高裁昭和６３・３・１１『判例時報』１２７１・３）。
　

　上告審判決である最高裁第二小法廷平成７・６・２３判決『民集』４９・６・１６００は、国の製造承認当時にはクロロキン網膜症の文献が出始めた頃で、報告症例も７件に過ぎず、製造承認に違法はなく、もともと医薬品の安全、副作用の防止などについての国の監視監督義務は後見的、補充的なもので、第一次的には製薬会社が被害防止義務を負い、医薬品を使用する医師も適切な配慮で副作用の被害を防止すべきである・・・として上告を棄却した。製薬会社に対する損害賠償請求訴訟は和解で終結した（光石忠敬解説『医療過誤判例百選第二版』７６頁以下参照）。

（五）　ソリブジン事件
　

　１９９３年、帯状疱疹（体内に潜伏していたヘルペスウイルスの活性化による水疱疹）治療薬ソリブジンと抗がん剤５ｰフルオロウラシル併用により１ヶ月間に１５名の死者が出た。

　がん患者や免疫機能の低下した患者ではヘルプスウイルスが活性化して帯状疱疹が出やすく、治療薬としてソリブジンが用いられた。その際、ソリブジンと抗がん剤５ｰフルオロウラシルを併用すると、薬物相互作用のため、抗がん剤の代謝が阻害され、抗がん剤の副作用が増強された（ソリブジンの代謝物がジヒドロチミジン脱水素酵素を不可逆的に阻害する結果、抗がん剤５ｰフルオロウラシルの代謝が行われずに体内に蓄積し、白血球減少という副作用が増強）。
　

　この薬剤間の相互作用はソリブジンの添付文書に記載されていたが、掲載場所がわかり難い場所であったため、相互作用の危険性が認識されなかったことが重大な被害につながった。この事件をきっかけに薬剤間の相互作用が強く認識されるようになった（渡辺等前掲『クスリのことがわかる本』７１頁）。

（六）　ネット上の薬害情報

　ネット上の薬害資料館http://www.mi-net.org/yakugai/には１９５０年代から１９９０年代までの各１０年代ごとの薬害年表がある。薬害資料館はサリドマイド事件、スモン事件、薬害エイズ事件、クロロキン事件、ソリブジン事件の他、薬害ヤコブ病（CJD）、陣痛促進剤事件も重大薬害事件としている。目次に戻る

【薬と医療過誤】

（一）　まえがき
　

　医薬品のなかには、アルコール、タバコ、マリファナ、コカイン、アヘンなどのように、快楽に用いられるものもあるが、その多くは疾病に対する対抗手段、すなわち治療手段の一つとして用いられる。

　現代でも、疾病に対して呪術師による非科学的な治療しか持っていない地域があるが、科学文明の今でも、新薬の臨床試験の段階で偽薬placeboを用いるくらいであるから、薬、医薬品の本質には不思議な部分、不可解な部分がある。
　

　第一、何故、疾病に薬が効くのか、効果があるか、ということ自体判りにくい。１９世紀末にLangley とErrlichが、薬は細胞表面の錠前に合う鍵である、と主張して以来、今でも、鍵と鍵穴（あるいは受容体）説が有力とされている（この説については花野等前掲書３８頁以下、レスリー・アイヴァーセン前掲書２７頁以下）。
　

　車の運転者のほとんどがどうして車が走るかは知らずに車を運転しているように、ヒトの多くは何故、この薬はこの病気に効くか、を知らずに薬を飲む。
　

　医薬品を用いることの多くは疾病に対抗手段であるから、疾病に対するほかの対抗手段、例えば手術、放射線照射などがあれば、薬物使用、薬物療法には他の治療手段との比較、評価、選択が先行する。
　

　内科的疾患でも手術が選択されることがあり、術後は薬物療法ということもあるが、内科的疾患の多くには（特に軽症のそれには）薬を用いた治療、薬物療法が選択される。
　

　医師による治療行為は、それが外科的内容、内科的内容のものであれ、ヒトの生命、健康にかかわる重大かつ繊細な作業であり、最善の注意義務が要求される（東大梅毒輸血事件の最高裁一小判昭和３６・２・１６『民集』１５・２・２４４参照）。
　そして選択実行される治療行為は現時の医療水準にかなったものでなければならない（最高裁二小判平成７・６・９『判例時報』１５３７・３は未熟児網膜症事件で、医療水準について詳述する）。

（二）　投薬時の説明義務違反
　

　麻酔剤投与を含め、薬物療法の場合、殆どの患者には薬の知識は無く、医師からの説明を聞き、それを受け入れるしかないのが現実である。
　

　しかし、薬物療法に用いる薬物は異物であって、排泄されるまでにどのような副作用を起こすかは判らないのであるから、血を観る、観血的手術ほどではないが、患者に対する侵襲行為であり、医師は事前の説明と承諾、インフォームド・コンセントinformed consentを患者からえなければならず、これが欠けたり、不十分であれば、医師は問責される。
　

（１）　２３歳の女性がウイルス性胃腸炎の疑いで胃内視鏡検査を受けることになり、平成１０年１月２８日午前１０時３０分頃、検査前処置として咽頭麻酔剤キシロカインを服用、午前１０時４０分頃、看護師が抗不安剤セルシン希釈液を静注、続けて鎮痙剤ブスコバンを静注した。抜針５～１５秒後、患者は”気分が悪い、苦しい”と訴え、脈微弱などのショック状態に陥り、当日午後４時４０分死亡した事件で、福岡地裁小倉支部判平成１５・１・９判タ１１６６・１９８は、死亡は検査前措置として投与した薬剤の一つまたは二つ以上によるアナフィラキシーショック（アナフィラキシーanaphylaxisとは無防備）によるものであり、これら三種類の薬剤の添付書類には重大副作用としてこのショックが記載されており、胃内視鏡検査という医療処置は重大なものではないが、副作用などの結果が極めて重大な場合には、医師は重大結果の内容、頻度を説明して、処置は患者の選択に委ねるべきである、として、遺族の損害賠償請求を認容した（控訴審で和解成立。藤山雅之編著『判例にみる医師の説明義務１２２頁』）。
　

「上杉」

　私も何回かキシロカインによる咽頭麻酔を受けたが、ショックの説明を受けたことはない。本件のような極めて稀な事故についても、それが重大で、不可避であればあるほど、事故に備えての救急蘇生態勢（器具（人工呼吸器）、薬品（例えば心不全薬エビネフリン、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬、気管支拡張剤など）の準備と訓練）をとっておくことが大事である。
　

　キシロカインの成分は塩酸リドカインで、英国アストラゼネカ社のドル箱製品であり、世界中で使われている、最もポピュラーな麻酔剤である。時にショックを起こし、死に至るので、民事、刑事の事件となるが、被告、被告人となるのは常に医師であり、製薬会社ではない。交通事故で鞭打症になった女性に頸部硬膜外腔ブロック（キシロカイン、ステロイド剤、生理食塩水混合液を注入）を行ったところ、ショックが起こり、呼吸停止、心機能停止後、死亡した事件の有罪理由は、人工呼吸、心臓マッサージを同時並行して行わなかった、という救急蘇生措置の不備である（大阪高判昭和５８・２・２２『判例時報』１０９１・１５０、中空壽雅解説『医事法判例百選』１５８頁）。
　

（２）　夫に原因がある不妊症について、妻が平成４年６月１３日から約１週間まで連日、大学病院産婦人科で排卵誘発剤hMGの注射を受け、同年７月２日、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）と診断され、重症化したので同月６日、入院。同月８日、左片麻痺（片麻痺→片側上下肢麻痺）を発症、両側内頸動脈閉塞が確認され、翌９日、脳浮腫が進み、開頭手術がなされた。妻は体外受精で妊娠していたが、８月５日、中絶手術を受けた。９月１日、患者（妻）は頭蓋形成手術、硬膜下血腫除去手術を受けたが、脳梗塞による左上肢機能全廃、左下肢機能軽度障害（身体障害者等級２級）が残り、平成６年１１月、離婚した、という事件で、仙台高裁秋田支部判平成１５・８・２７判タ１１３８・１９１は、差し迫った治療ではない不妊治療では、特に患者に対し治療（この場合はhMG投与）の危険性について説明しなければならず、排卵誘発剤の副作用によるOHSSの発症、血栓症、塞栓症などとの関係も知られていたのであるから、それら重大結果についても説明する義務があるのに、医師は、腹水が溜まって苦しくなる、という程度の説明しかしておらず、説明不十分であった、として妻の損害賠償請求の一部（慰謝料７００万円）を認容した。
　

　不要不急の医術、例えば美容整形における説明義務は加重されるのと似た観点から、不妊治療における医師の説明義務も加重される傾向にある。

（三）　薬剤選択
　

　前述のように、患者の病名、症状によっては、多剤投与は必要、不可避であるが、多剤投与の恐ろしさも認識されるべきである。

《風邪と多剤投与》
　

最高裁三小判平成９・２・２５『民集』５１・２・５０２、『判例時報』１５９８・７０

「事案」

　患者（大正７年生まれの女性）は昭和５１年３月１４日頃、発熱と咽喉の痛みを訴え始め、３月１７日から同年４月１４日まで、日曜日を除き、毎日のように開業医西川に通院して治療を受けた。その間、西川は顆粒球減少の副作用がある多種類の風邪薬を患者に投与した。患者はいったんは快方に向かってが、４月５日、高熱を出し、４月１０日には咳がひどかった。４月１２日、患者に発疹があったが、西川医師はこれを見落とし、１４日、患者の訴えで発疹を発見、患者は同日、蒲池医師の開設するカマチ外科病院に入院。患者は４月１６日、外来受診した国立下関病院に即日入院したが、４月２３日、敗血症に基づく内毒素性ショックで死亡。遺族は西川医師と蒲池医師に損害賠償請求訴訟提起。

　一審（山口地裁下関支部）は、一般的には薬物の相互作用、毒性の増悪などの有害作用がいわれているが、鑑定によれば、本件において使用された個々の薬剤の系統や投与量からして、医学的に具体的相乗作用や毒性蓄積の相互作用は判明しない、として請求棄却。　控訴審（広島高裁）は、①開業医西川は検査をしていないから、顆粒球減少症発症日は明らかではないが、カマチ外科病院入院後の血液検査の結果からみると、１３日～１４日朝発症と推定される。②４月１０日から投与されたネオマイゾンが唯一の起因剤と目される。③西川医師は４月１２日、発疹を看過し、経過監察懈怠、検査懈怠責任があるが、１３～１４日朝発症とすると、これらの義務違反と顆粒球減少症発病間には因果関係はない、などとして、と控訴棄却。
　

　患者（大正７年生まれの女性）は風邪で昭和５１年３月１７日から同年４月１４日まで毎日のように開業医西川にかかり、顆粒球減少の副作用がある多種類の風邪薬を投与された。４月１２日、患者に発疹があったが、西川医師はこれを見落とし、１４日、患者の訴えで発疹を発見、患者は同日、蒲池医師の開設するカマチ外科病院に入院。１６日、外来受診した国立下関病院に即日入院したが、４月２３日、敗血症に基づく内毒素性ショックで死亡。遺族は西川医師と蒲池医師に損害賠償請求訴訟提起。

「判旨」

（一）　原審の確定した事実関係（括弧内は上杉註）

１　顆粒球減少症は末梢血液中の好中球数が1500/1立法ミリ以下になることである。好中球は体内の細菌、異物を消化分解するもので、これが減ると体の抵抗力が弱まり、死に至ることがあある。

２　本症の発症機序は
①　中毒性：薬物固有の作用により、投与量が多すぎた場合に惹起されるもの、
②　中毒性（過反応性）：個人の素質により中毒性が惹起されるもの、
③　アレルギー性：薬物が体内のタンパクと結合して抗原となり、生体がそれに対して抗体を作り、次に薬物が入ったときに抗原抗体反応が起こり、その結果障害が起こるもの
がある。

３　患者に投与された薬剤は抗生物質リンコシン（水島裕編『今日の治療法２００６年版』に顆粒球減少症の警告なし）、ラリキシン（同書に警告あり）、ソルシリン（同書に警告あり）、ネオマイゾン（同書に記載なし。もっとも２００３年版にはエーザイ製薬ネオマイゾンGがあり、その副作用に発疹がある。主婦と生活社『最新早わかり医者のくすり』１９９９年版６６５頁以下には、重い血液疾患が生ずることがあるので、医師の指示通りの検査を受けるように、との記載あり）、複合トローチ（同書に記載なし）、ピリン系鎮痛剤オベロン（同書に警告なし）、グリンケンH（同書に記載なし）、サルファ剤ケルヘチーナ（同書に記載なし）、非ピリン系鎮痛解熱剤バファリン（同書に警告なし）、ソランタール（同書に警告なし）、濃厚ブロチンコデイン液（同書に記載なし）、フスタゾール（同書に警告なし）であり、成人通常使用量を超えて投与されたのはケルヘチーナとリンコシンである。　本症は右薬剤のうち複数のものによる加重作用、相乗作用などの相互作用によっても発症する。

４　本症の発症に伴い、発疹が生ずることがある。

５　慢性型、軽症型の本症は、初期はほとんど無症状で、発症前の１、２日間、易疲労感などの前駆的症状がみられる。軽症なら原因薬剤の投与が完全に中止されると、経過観察のみにより１ないし２週間で顆粒球は正常値に回復する。
　中等症以上の場合でも、薬剤投与中止、感染症防止のための適切な抗生物質の選択投与などにより、重症に至ることなく、回復が期待できる。
　急性劇症型の本症は、重症感を持った全身倦怠感などを伴って急激に高熱を発し、いったん発生した高熱は持続し、解熱剤に反応し難い。また強い喉の痛みを訴え、舌、口唇、食道、さらには胃腸に糜爛、潰瘍が発生、嚥下困難、嘔吐などが生ずる。以上の症状は数時間から２ないし３日で出そろうことが多い。原因薬剤が除去されない場合には、発症後２ないし３日で重症感染症を併発して死亡する。主な死因は敗血症、肺炎である。

６　本症の治療上最も重要なのは、早期発見及び原因薬剤の即時投与中止である。
　早期発見のためには、本症の副作用を有する薬剤の記憶、使用時の頻繁な血液検査及び白血球の分画検査（種類別数値検査）及び本症特有の症状を直ちに報告する旨の患者に対する指導が大切である。　　

７　患者は４月５日、３８度の発熱があり、４月１０日は咳がひどい状態だった。１２日発疹があったが、開業医はこれを看過し、１４日に発疹を発見して転医、入院をすすめ、患者は国立下関病院への入院を希望したが満床であったため、１４日午後、開業医西川の知人蒲池医師が経営するカマチ外科病院に入院。同日、同病院では血液検査を実施し、１６日、その結果が判明したが、白血球の数は１ミリ立方中２８００（正常値は３５００～９９００）であったが、分画検査はしていなかった。カマチ外科医院では１４、１５、１６日、リンコシンの注射を行った。患者は１６日、国立下関病院の外来を受診し、検査を受けたところ、白血球の数は１８００、好中球の数は零、本症と診断されて判明し、即入院となった。１９日には４０度の高熱、２０日の検査では白血球数は７００で、敗血症と診断され、２３日、死亡した。

８　好中球の数が１５００以下の場合、本症の発症がある、とされているが、１４日の血液検査の結果は白血球の数２８００で、好中球の割合は最大白血球の５０％なので、１４日の好中球の数は最大で１４００、最小で零であるから、１４日には本症が発症していた（１３日から１４日朝にかけてが発症時期という鑑定結果及び鑑定人の証言は支持可能）。

９　本症はネオマイゾンによる過反応性の中毒性機序により発症したものと認定すべきである。

10　開業医西川は、再度発熱した４月５日か、咳がひどかった４月１０日には血液検査などを行うべきであり、これを怠った点に検査義務違反がある。しかし、本症の発症は１３日から１４日朝であるから、この検査義務違反と本症の発症の間には因果関係がない。

11　開業医西川は、４月１２日の発疹を看過し、１４日に患者が発疹を訴えるまでなんら問診していないから、経過観察義務違反がある。しかし、本症がネオマイゾンでは通常起こり得ない過反応性の中毒性機序による急性の劇症型に近いものであったことを考慮すると、この経過観察義務違反と本症発症の間には相当因果関係がない。

12　蒲池医師のカマチ外科病院へは入院は国立病院入院までの一時的入院であり、起因剤と目されるネオマイゾンと別の医薬系統であるリンコシン投与も不当ではない、

　という理由で、原審は開業医西川、蒲池医師への損害賠償請求を棄却。

（二）　当審（最高裁）の判断
　

１　医学文献には、本症の原因論は未完成な部分が多く、薬剤による好中球減少の機序は多様であり、詳細な機序については決定的なことはいえず、個々の症例において原因薬剤を決定することは困難なことが多い、と記載されていることからすると、患者の発症時期に近接して投与されたということだけでネオマイゾンを唯一の起因剤と認定したのは、著しく無理がある。
　

２　発症日を１３～１４日朝との鑑定を採用しているが、この鑑定はその論拠として、４月１４日より前の患者の病歴に本症発症を確認しうる検査所見及び症候がないこと及び同日以降の患者の病状の急激な進行から推測すると、同日よりも相当前に発症したとはいえないことを挙げる。

　しかし、４月１４日前に患者の病歴に本症発症を確認しうる検査所見などがないというのは、同日までに白血球分画検査並びに本症発症の可能性を想定した問診及び診察がされたにもかかわらず本症の発症が認められなかったというのではなく、開業医西川が患者が１２日、発疹が生じているにもかかわらずこれを看過し、診療契約上の検査義務及び経過観察義務を怠り、客観的検査を行わず、本症特有の症状の有無に意識的に注意を払った問診及び診察もなされなかった結果をいうにすぎない。
　

　本件鑑定は患者の病状のすべてを合理的に説明しえたものではなく、経験科学に属する医学の分野における一つの仮説を述べたにとどまり、・・・訴訟上の証明の見地からみれば、起因剤及び発症日を認定する際の決定的証拠ということはできない。そうすると、本件鑑定のみに依拠して、ネオマイゾンが唯一単独の起因剤であり、本症発症は４月１３日から１４日朝とした原審認定は経験則に違反したものというべきである。
　

３　そうすると、４月５日、４月１０日時点における開業医西川の検査義務違反と本症発症間には因果関係がないという原審判断は是認できない。

　また、蒲池医師のリンコシン投与の過失、因果関係を否定した原審判断もネオマイゾンが唯一の起因剤であることを前提とするものであり、是認できない。
　

４　開業医の役割は風邪などの比較的軽度の病気の治療に当たるとともに、患者に重大な病気の可能性がある場合には、高度の治療を施すことのできる診療機関に転医させることにある。開業医が長期間にわたり毎日のように通院してきているに病状が回復せず、かえって悪化しているような患者について、他の診療機関に転医させるべき症候を見落とすということは、その職務上の使命の遂行に著しく欠けるところがある。
　

　原審は風疹と薬疹との識別は困難であり、起因剤であるネオマイゾンは発疹が出た４月１２日前に成人通常使用量の２日分しか投与していないから、西川が１２日に発疹を発見しても、西川医師が本症の発症を予見し、投薬を中止し、血液検査をすべき義務はない、と判断するが、開業医が本症の副作用を有する多種の薬剤を長期間継続的に投与された患者に発疹を認めた場合は自院、または他の医療機関において患者が必要な検査、治療を受けられるように相応の配慮をすべき義務があるというべきである（本判決については、野山宏解説『最高裁判所判例解説・民事篇・平成九年度（上）』２７９頁以下、石井麦生「医療訴訟～最高裁破棄判決のポイント」『自由と正義』２００６年８月号４４頁、児玉安司解説『医事法判例百選』１７２頁参照）。

「上杉」

（１）　造血幹細胞など

血液量→体重６０キロの成人は約４.６L。血液の約５５％は血漿→繊維素と血清。
　

　血液は胎児では肝臓内の幹細胞で作られるが、出生後は主に骨髄の中の幹細胞で作られる。幹細胞は骨髄細胞１０万個につき１個の割合で存在するが、不可視である。
　

　幹細胞はリンパ系幹細胞とマルチ系幹細胞に複製変化するが、前者はT細胞、B細胞などを作り（総数約２兆個で、約７０％はT細胞。HIVはこのT細胞を攻撃破壊する）、後者は白血球（単球、顆粒球）、赤血球、血小板を作る（多田富雄『免疫の意味論』１０１、１１２頁）。

白血球→免疫で生体防御。

赤血球→酸素運搬役のヘモグロビンを含む。

血小板→凝固作用。
　

（２）　幹細胞
　新生児、成人の骨髄に存在する幹細胞は分化して血球系細胞となるが、分化するにはストロマ細胞が必要で、幹細胞がストロマ細胞と接触して単球、顆粒球となる。顆粒球は好中球、好酸球、好塩基球に分類される。そのうちの好中球は白血球の大部分を占め、血流中をパトロールして異物を捕食して生体防御にあずかる（P・M・Lydyardなど上野川修一監訳『免疫学キーノート』５１頁以下）。
　

（３）　当時の開業医レベルの医学的知見としては、風邪薬を長期間投与すると、顆粒球減少症（易感染症）が発症する恐れがあるから、問診、血液検査などで、顆粒球減少症発症の徴候（発疹、好中球減少）を見逃さないように注意する必要があり、好中球検査は開業医でも採血して顕微鏡で見れば実施可能であった。
　

（４）　この最高裁判決は町の開業医、ホームドクターは風邪などの比較的軽度の病気の治療に当たるとともに、患者に重大な病気の可能性がある場合には、高度の治療を施すことのできる診療機関に転医させることにある、とその役割を明らかにした点で面白いが、別な意味では、医薬収入に頼る町医者の医薬大量投与に警鐘を鳴らしたものと認識すべきである（急性脳症に罹った小学校６年生を診察した町の開業医に高度の医療機関への転送義務懈怠を認めたものに最高裁三小判平成１５・１１・１１『判例時報』１８４５・６３がある。小池泰解説『医事法判例百選』１５０頁参照）。
　