日曜日の心筋梗塞事件・心筋梗塞症、狭心症は厭な、危険な病気であるが、もともと病気は何時起こるか判らない。日曜日は厭だ、なんていっていても、日曜日に病気になるかも知れず、大晦日や正月に病気になるのは厭だ、といっていても、１２月３１日や１月１日に病気になるかも知れない。病気や死は時、場所を選ばず現れる。

　これら大病院でも日曜日の診療態勢は手薄であるが、診療態勢が手薄な日曜日の診療には小規模な開業医診療、夜間の救急医療などと共通の問題性を持っている。

この２件はよく似た事件であるが、神戸地裁事件では患者側勝訴、中津支部事件では１審は患者側勝訴、２審は病院側勝訴、２審判決に対する平野哲郎評釈（判例評論６３７号３６頁、判時２１３６号１８２頁は）１審判決を支持している。

　看護師は、待合室において、一郎の体温を計測しながら問診をしたところ、一郎が「のどから胸にかけて痛みがある。１５時頃から現在も続いている。」と胸痛症状を訴えたため、カルテにその旨を記載し(カルテには「11/18　17：50　T36・0℃」、「のどから胸にかけて痛みがある。１５時から現在も続いている。」と記載されている。)、これを本件医師に引き継いだ。

　本件医師は、急性心筋梗塞を含む心疾患の有無を鑑別するために心電図検査を実施したが、心電図(同日午後６時７分付け。)上ST上昇を認めず(自動解析結果は判定「一(正常範囲)」、解析結果「異常なし」であった。)、カルテに「ST−Tchange(変化・引用者注)なし」と記載した。

　本件医師は、自覚症状が胸の不快感であること、心電図に異常が認められなかったこと、心疾患に典型的な胸の痛みを訴えず、その表情、所作等もなかったことを総合して、心疾患ではなく、逆流性食道炎の疑いがあると判断し、胃酸分泌物抑制剤(H2プロッカー)であるガスターDを処方して、一郎を帰宅させることにした。

　一郎は、その後、本件病院から約５００メートル離れ、自宅の近所にあるファミリーレストランの駐車場において倒れているのを発見され、宇佐市消防本部(救急隊)が同日午後６時４４分に通報を受けて同日午後６時４６分に現場に到着し、同日午後７時、医師会病院に搬送された。一郎は、救急隊が到着した時点で意識レベルJCS３００（上杉・刺激、痛みに無反応）・GCS３、瞳孔反応なし、下顎呼吸、顔面蒼白の状態であり、心電図上心室細動(VF)が認められ、救急車内で３回にわたり除細動が実施された。

　医師会病院の医師が同月２６日に作成した一郎の死亡証明書には、直接死因として「急性心筋梗塞」と、発病から死亡までの期間として「約１９時間」と記載されている。また、医師会病院の医師が中津労働基準監督署長にあてて作成した「意見書の提出について」と題する書面には、検査成績等として「GOT６０（上杉・正常値３０以下）、」LDH４８６（上杉・正常値２００〜４００）、心筋酵素CPK１００iu/ℓ（上杉・成人男性正常値４０〜２５０）、BS３８６�r/dl（上杉・血糖食後１４０）」などと記載されている。

（４）急性心筋梗塞(乙B１ないし１９、鑑定)

　急性冠症候群(acute coronary syndrome ACS)とは、心筋を栄養している冠動脈病変の破綻により、その破綻部末梢の冠動脈血流量が低下又は途絶して、心筋虚血や心筋壊死が発生し、更には致死性不整脈を合併する症候群をいい、不安定な粥腫(プラーク)が突然破裂して冠血栓を形成し、冠動脈血流が低下又は途絶して発症する場合が大半(８０％）であるところ、このうち心筋虚血から心筋壊死にまで進展した症例を急性心筋梗塞（上杉acute myocardial infarction AMI）といい(心筋虚血にとどまり心筋壊死を免れた症例が不安定狭心症である)、突然死に至る危険性が大きな疾患である。

　急性心筋梗塞を含む急性冠症候群の発症早期の診断に当たっては、臨床症状と心電図所見が重要であり、急性心筋梗塞の超急性期には、血清酵素の上昇がみられなかったり、心電図でも典型的な変化がみられないことがあり、臨床症状を最優先させるともいわれ、「急性心筋梗塞症の診断は症状で疑い、心電図検査や血液所見で診断を確定し、心臓超音波や胸部X線写真で重症度や合併症の評価を行う。発症３時間以内の場合はCPKやトロポニンT等の心筋逸脱酵孝の異常がない場合が多く、心電図所見や心臓超音波検査が有用となる。」と指摘されている。

　心電図所見は、ST上昇型が大半(６８%)であり、ST低下型が１７%、最も重症な脚ブロック型（上杉・特殊な心電図異常）が４%に認められるものの、ST-T変化がみられない症例が５%存在することに注意を要し、心電図変化がなくても疑わしい場合には心電図の経時的な変化を確認して心電図以外の検査も参考にすべきであり、「初回心電図で診断できない場合でも症状が持続しACS（急性冠症候群）が強く疑われる患者に対しては５〜１０分ごとの１２誘導心電図（上杉・四肢４本胸部６本で誘導）記録が勧められる」とも指摘されている。

また、心電図上ST上昇を示す場合は、全例について、ヘパリン等の投与による抗凝固療法、アスピリン、β遮断薬等の投与による抗血小板療法を実施する。

　ST上昇型又は脚ブロック型の急性心筋梗塞は、再疎通療法の適応があり、発症早期に実施すれば、再灌流成功率は７０ないし８０%であって、成功例では死亡率や合併症の頻度が明らかに減少する。

　ST低下型又はT波陰転化型の急性冠症候群については、高リスク、中リスクの場合は早期侵襲的治療を、低リスクの場合は保存的治療をそれぞれ選択すべきである。

　急性心筋梗塞の症例の８５ないし９０%において発症直後から数日以内に何らかの不整脈が認められ、中でも心室性期外収縮の頻度が最も高く、致死性不整脈である心室細動に移行しやすく、心室細動が起こると、心拍出量は０となり数１０秒以内に意識消失、呼吸停止を来し、３分間以上放置すると脳死になるといわれている。

　胸痛を訴える疾病は多数存在するのであり、胸痛が約３時間続いたという既往はあったものの、受診時には既に消失し、心電図の自動解析でも正常範囲と判定されているのであって、本件医師が当初から急性冠症候群だけを疑って対処すべきではなく、その診断に非難されるべき点はない。また、仮に心電図がST上昇の異常を示していたとしても、軽度にすぎず、自動解析でも正常範囲と判定される程度である一方、本件医師は、消化器内科を専門としており、異常の診断をできなかったからといって、過失があるとまではいえない。

　１１３万２０００円(死亡前４４か月間の給与収入)×３×(１一０・５)×１４・０９４≒２３９３万円

（ロ）葬儀費用１５０万円 ｓ

b　急性心筋梗塞における症状は、�@胸痛、�A呼吸困難、�B中枢神経症状、�C発熱に分類される。

c　急性心筋梗塞において出現する胸痛は、通常、激烈で持続的のもので、突然現れ急激に増強するため患者に強い不安と絶望感を与える。胸痛は３０分以上持続し、冷汗を伴うことが多い。もっとも、高齢者や糖尿病患者では、典型的な胸痛を訴えず、呼吸困難、息切れ、失神などの非典型的な症状で発症することもある。

　胸痛は、圧し潰すような、あるいは灼熱痛、締め付けるような激痛であることが多く、胸骨背部の「締め付けられるような」、「えぐられるような」、「はりさけるような」など明らかな痛みとして感じる。左肩、左上肢への放散痛や心窩部や左右季肋部（上杉・きろくぶ・みぞおち部分）への放散痛と共に悪心、嘔吐を伴うこともある。また、必ずしも持続するものでもなく、一時改善し、再び出現することもある。胸痛の一時的改善は、冠動脈の一過性の開通を意味することが知られており、容易に再燃しその場合には再閉塞する可能性が高い。.

d　急性心筋梗塞を含む急性冠症候群の発症早期の診断に当たっては、臨床所見と心電図所見が重要であり、激烈な胸痛(無症状の場合も稀にあるが)、典型的な心電図変化及び心筋逸脱酵素の上昇から確定診断ができる。

　胸痛の性状から急性心筋梗塞が疑われる場合、まず心電図(標準１２誘導)を記録し、ST-T波の変化を把握する。極早期には、ST上昇に先行してT波の増高がみられるが、心筋梗塞発症後の典型的な経時的変化としては、ST上昇(心筋傷害)とR波減高、数時間後にはQ波(心筋壊死)が出現し、そしてST上昇が徐々に基線に復し、T波の陰転化すなわち冠性T波(心筋虚血)が出現する。

　急性冠症候群が発症すると、冠動脈内血栓のでき方や側副血行の有無などによって様々な程度の心筋虚血が生じる。冠動脈の完全閉塞により貫壁性（心筋の全層）心筋虚血が生じればST上昇型急性冠症候群、しからざる場合は非ST上昇型と二分され、治療方針が異なる。

　日本循環器学会学術委員会合同研究班が作成した急性心筋梗塞(ST上昇型)の診療に関するガイドライン(以下「ガイドライン」という。上杉・これは事件後の２００８年作成)では、典型的な持続性ST上昇(２つ以上の隣接した誘導での０・１mV(１ミリ)以上のST上昇)を呈するもののほか、胸部症状を有する左脚ブロック及び純後壁梗塞をST上昇型心筋梗塞として扱っている。

e　聴診所見においては、梗塞による左室拡張不全に伴い心房収縮音(�W音)がしばしば聴取されるほか、左室収縮不全が現れる�V音が聴かれる。肺野における湿性ラ音（異常呼吸音）の聴取範囲から左心不全の重症度判定を行うKilIip分類（上杉・急性心筋梗塞に伴う左心不全の重症度分類）が臨床で用いられている。

（３）《証拠略》によれば、一郎につき、本件病院における心電図検査の所見が軽度のST上昇を伴う心電図異常を呈していること、本件病院を受診した後の転機、医師会病院における緊急冠動脈造影所見において、右冠動脈近位部の閉塞が認められ、左冠動脈からの側副血行路の発達はなく、再灌流後には右冠動脈末梢部の閉塞の所見はないことなどに照らし、同人にみられた１１月１８日午後３時から持続したのどから胸にかけての痛みは、急性冠症候群の症状(不安定狭心症)と推認される。

（イ）a　一郎につき、１人で歩いて来院したこと、（ア）のとおりの胸痛についての説明、診察の際の受け答えを含め受診前後の言動は通常人と変わるところがなかったこと、診療録上も強度の痛みがあった趣旨の記載はないことからすると、一郎の胸痛は、３時間近く持続したものではあるが、比較的軽度の重篤感の少ないものであったと認められるところであり、圧し潰すような、あるいは灼熱痛、締め付けるような激痛という急性心筋梗塞の典型的症状(上記（２）イ）に該当しない。

b　被控訴人らは、上記イの一郎に生じた胸痛の強度等につき、長時間に及ぶ、会社を早退せざるを得ないほどの痛みが継続したことによるのであって、控訴人が強調するような軽微な症状で来院したのではないと主張するが、会社早退の事実のみから痛みの程度を推認することは困難である。また、本件医師の心電図検査の施行は、胸痛を訴える患者については、鑑別診断のためこれを施行することが求められていることに沿った措置であり(前提事実（３）ウ（ウ）)、これが実施されているからといって一郎が典型的な急性心筋梗塞の症状を呈していたともいえない。

ウ（ア）一郎の来院時の体温は３６度であり発熱は認められず、胸痛以外の呼吸困難、中枢神経症状等は見られなかった。また、本件医師は、一郎から、高血圧症及びうつ病に罹患し、投薬,受けていることを聴取した(前提事実（３）ウ（ア）)。

（イ）急性心筋梗塞においては、高齢者、糖尿病患者が典型的な胸痛を訴えないことがあり(（２）イ（イ）c)、鑑別に際して注意を要するが、（ア）の既往症聴取結果からは、一郎が上記注意を要する要因を有する者とは判断されなかった。また、一郎は、死亡当時４２歳の男性で、高血圧症の既往があったところ、これらは急性心筋梗塞のリスク要因ではあるが、高血圧の既往を有する中年期以上の男性が高率に急性心筋梗塞を合併しているとの知見を示す証拠はない。

工　前提事実（３）ウ（イ）のとおり、本件医師は、問診に続き、胸部の聴診を行ったが、肺、心臓に雑音は認められず、（２）イ（イ）eにみた急性心筋梗塞において聴取される聴診所見はみられなかった。

オ　本件医師は、心電図検査を実施したが、心電図所見ではST上昇を認めないものと判断し、自動解析装置の結果も判定「一(正常範囲)」、解析結果「異常なし」であった。

（ア）本件で使用された自動解析装置は、フクダエム・イー工業株式会社製のカーディサニーα610AX/BXで、平成２年８月に厚生省の医療用具製造承認を受け、当時の心電計のJIS規格に準拠した製品であり、世界各国で用いられている心電図分類方式であるミネソタコードに準拠した判別基準を使用している。

（イ）上記判別基準のうち、「ST上昇」(コード0920)は、�T、�U、�V、aVL、aVF、V5、V6誘導のいずれかで１ミリ以上のST上昇、あるいは、V1からV4のいずれかで２ミリ以上のST上昇を判定基準としており、「急性心筋梗塞の疑い」(コード0921)は、�T、�U、�V、aVL、aVF、V5、V6誘導のいずれかで３ミリ以上のST上昇、あるいはV1からV4のいずれかで６ミリ以上のST上昇を判定基準としている。（２）イ（イ）dのとおり、ガイドライン（上杉・これは事件後の２００８年作成）では、典型的な持続性ST上昇を二つ以上の隣接した誘導での０・１mV(１ミリ)以上のST上昇と定義付けているところ、上記「ST上昇」(コード0920)判定によって、上記の典型的な持続性ST上昇の有無を判断し得るものであったといえる。

（ウ）一郎につき測定された心電図は、解析心拍の波形が、「ST上昇」(コード0920)、「急性心筋梗塞の疑い」(コード0921)を始めとしたすべての判別基準に該当しなかった。

（エ）被控訴人らは、第二の四（２）ア（ウ）のとおり、自動解析装置の解析結果は急性心筋梗塞の鑑別には役立たない旨主張するが、本件解析に際し、自動解析装置が（イ）に見た「ST上昇」の基準に反して誤判したと疑いを容れるべき事情は見当たらず、したがって、同心電図の所見は、少なくとも、ガイドラインのいう典型的な持続性ST上昇には該当していなかったものと認められる。

力　本件医師は、一郎にかかる所見を総合し、心疾患ではなく、逆流性食道炎の疑いがあると判断し、霞酸分泌抑制剤（H2ブロッカー）であるガスターDを.処方して、一郎を帰宅させた(前提事実・上杉・結果から見てこの逆流性食道炎の診断は誤診)。

（ア）《証拠略〉によれば、上記オの心電図所見は軽度のST上昇を示していたことが認められ、かかる所見に加えて、一郎に持続していた胸痛を考慮した場合、循環器専門医であれば、急性冠症候群の可能性を考慮して更に検査を進めた可能性が高かったといえるところであるが、その一方で、心電図のST部分の上方偏位は正常でも認められる場合があること、オにみたとおり、本件心電図の自動解析装置結果も、判定「一（正常範囲）」、解析結果「異常なし」であり、ガイドラインのいう典型的な持続性ST上昇の所見には該当していなかったこと、鑑定の結果によれば、同鑑定人が、循環器専門医ではない本件医師に、本件心電図異常の診断を要求できるかの判断に迷うとしていること、木村鑑定書においても、循環器専門医でも同心電図の所見のみから急性心筋梗塞の診断を下すことはできないとしていることからすると、循環器以外を専門とする医師が、臨床上、本件心電図からに急性心筋梗塞を疑わせる徴候（軽度のST上昇の存在）を把握することは困難であるといわざるをえない。

　被控訴人らは、胸痛の消失や軽減があっても、循環器内科にコンサルトすべきことは、研修医向けマニュアルにおいても指摘されている初歩的・基本的事項であると主張し、同書籍には「胸痛がおさまっても循環器内科コンサルテーションなしで帰すな!」との記載があるが、これは、ひどい胸痛があるとして午前０時３０分に救急外来を受診した７８歳の患者につき、診察中にほとんど症状がなくなった場合が設例とされたものであり、胸痛の程度や患者の年齢が本件事例と大きく異なるもので、本件にそのまま当てはめることはできず、被控訴人らの主張は採用できない。

２　また、この二審判決は心電図上の軽度のST上昇と一郎の持続し胸痛を総合すると、循環器専門医であれば、心筋梗塞を含む急性冠症候群の可能性を認めて更なる検査などを進めたであろう、といているから、本件医師が循環器専門医でなかったことが免責の理由とされていることが明らかである。われわれ医師でないものが心臓病に関する家庭医学的な本を一冊読んだくらいでも、未経験な持続的な胸痛と軽度でも心電図のST上昇があれば、心筋梗塞を疑う。まして内科医といして基礎的研鑽と修行を積んでいる医師はわれわれ以上の医学的知識を有するのであるから、患者にとってより危険な疾病への警戒から、より慎重な診断を行ってしかるべきであろう。

【評釈者が整理した事実】A→一郎、B医師→本件医師、Y→被告、控訴人、本件病院経営者、Z病院→医師会病院、X→一郎の父母、原告、被控訴人、

　A（一郎・４２歳男性）は平成１７年１１月１８日午後３時頃、食道・胃痛・むかつき・気分不快感を覚えて勤務先を早退し、同日午後５時５０分頃、大分県宇佐市のY病院を受診。同病院では午後５時から翌日午前８時３０分までは医師と看護師各１名が当直勤務し、緊急手術等の場合は自動車で１５分程度のZ病院に患者を転送する取扱いになっていた。Aを受診時、消化器内科を中心とする一般内科担当のB医師が当直医であった。当直看護師はAから「喉から胸にかけて痛みがある。午後３時頃から現在も続いている」という症状を聴取し、カルテに記載してB医師に引き継いだ。AはB医師の問診に対し、「,昼食後、寝ていて同僚に起こされたとき、胸がドキッとした」、「その後、何となく胸部に不快感のあるような痛みが出た」、「今は痛みは感じない」、「高血圧とうつ病の薬を飲んでいる」などと答えた。B医師は、Aの胸部を聴診したが、異常は認められなかった。さらに、B医師は心疾患の有無を鑑別するために心電図検査を実施したところ、Aの心電図の�U、�V、aVFにおける約０・１mv（ミリボルト）のST上昇と�T、aVLにおける０・１mvのST低下が認められたが、心電図の自動解析結果は異常なしであり、B医師はST上昇なしと判読した。以上の問診、聴診、心電図検査の結果に基づいて、B医師は逆流性食道炎の疑いがあると診断し、胃酸分泌物抑制剤(ガスターD）を処方し、Aを帰宅させた。Aは、薬剤を受け取り、午後６時３５分頃、Y病院から歩いて帰宅の途についた。

　しかし、間もなくAは、Y病院から約５００メートル離れた駐車場で倒れているのが発見され、救急隊が午後６時４４分に通報を受けて、６時４６分に現場に到着し、Z病院に午後７時、搬送された。Z病院では心肺停止状態のAに対し、蘇生術を実施し、心拍が再開したことから、緊急心臓カテーテル検査を行い、右冠動脈の完全閉塞を確認し、引き続きカテーテル治療を実施したが奏功せず、翌１９日午後１時３３分、Aは死亡した。

　Aの両親であるXらは、B医師がAの心電図所見の評価を誤った結果、急性心筋梗塞の発症を看過し、�@ヘバリン等の抗凝固薬の投与、�AY病院の循環器内科医に対する相談、�B緊急心臓カテーテル検査およびカテーテル治療が可能な医療機関への転送を行う義務を怠ったと主張し、不法行為に基づく合計５５４３万円およびこれに対する遅延損害金の賠償を求めた。

　原審（上記１審判決・大分地裁中津支部平成２１年１０月３０日判決判時２１１０号７８頁）は、Aの心電図所見は軽度のST上昇（約０・１mV）を示しており、それにA医師が気付いておれば胸痛の持続と合わせ考えて右冠動脈閉塞を予測し、カテーテル治療等が行える専門病院（Z病院）へ適時転送し、適切な検査、治療を受けさせることが可能であった。B医師はそうすべき義務があったのにも関わらずそれに違反した過失がある。因果関係についても、Aが駐車場で倒れたのは６時４０分頃と推認されるところ、心電図検査の結果が明らかになった６時７分過ぎに転送手続をとっておれば、Y病院からZ病院への転送は１５分程度であるから、Aは６時３０分までにはZ病院で適切な検査、治療を受けることができ、救命され得たであろう高度の蓋然性が認められると判断した。そして慰謝料、葬儀費用を請求より若干減額した５１２０万１６５５円を認容。Y病院控訴。

「Aにつき、Y病院における心電図検査の所見が軽度のST上昇を伴う心電図異常を呈していること、Y病院を受診した後の転帰、Z病院における緊急冠動脈造影所見において、右冠動脈近位部の閉塞が認められ、左冠動脈からの側副血行路の発達はなく、再灌流後には右冠動脈末梢部の閉塞の所見はないことなどに照らし、Aにみられた１１月１８日午後３時から持続したのどから胸かけての痛みは、急性冠症候群の症状（不安定狭心症）と推認される。」

「B医師は、Aの胸痛の強度、性状、発現の時期等について問診するとともに、意識状態、体温を確認し、聴診を行っており、その上で心電図検査を施行したもので、胸痛を訴える患者に対する処置として、（中略）不合理な点は見当たらない。そして、B医師が、Aを診察した当時に把握し得た情報を基にして、Aについて急性心筋梗塞を含む急性冠症候の疑いを有することが可能であったとは認められない。」

「(A)の心電図所見は軽度のST上昇を示していたことが認められ、かかる所見に加えて、Aに持続していた胸痛を考慮した場合、循環器専門医であれば、急性冠症候群の可能性を考慮して更に検査を進めた可能性が高かったといえるところであるが、その一方で、心電図

のST部分の上方偏位は正常でも認められる場合があること、(中略)心電図の自動解析装置結果も、判定「マイナス一（正常範囲）」、解析結果「異常なし」であり、ガイドラインのいう典型的な持続性ST上昇の所見には該当していなかったこと、(第一審における・筆者注)鑑定の結果によれば、同鑑定人が、循環器専門医ではないB医師に本件心電図異常の診断を要求できるか判断に迷うとしていること、（控訴審においてYから提出された京都大学循環器内科医師による・筆者注）意見書においても、循環器専門医でも同心電図の所見のみから急性心筋梗塞の診断を下すことはできないとしていることからすると、循環器以外を専門とする医師が、臨床上、本件心電図から急性心筋梗塞を疑わせる徴候（軽度のST上昇の存否）を把握することは困難であるといわざるを得ない。

　B医師は、消化器内科を中心とする一般内科を専門とする医師であり、これまで急性心筋梗塞の診断や治療に携わった経験はなかったのであるから、B医師に循環器専門医と同等の判断を要求するのは酷といえ、同人が心電図におけるAの急性心筋梗塞を疑わせる所見を見逃したことはやむを得なかったというべきである。」

　「よって、その余の争点について判断するまでもなく、Xらの請求は理由がなく全部棄却すべきこととなる。」

　医師の注意義務の判断基準は、診療当時の臨床医学の実践における医療水準であり（最判昭和５７年３月３０日民集１３５号５６３頁、判時１０３９号９６頁）、臨床医学の実践における医療水準は診療に当たった当該医師の専門分野、所属する医療機関の性格、その所在する地域の医療環境の特性等の諸般の事情を考慮して決せられるものである、という立場が確立した判例とされている。医師の注意義務違反の有無を医療水準（standard of care）に照らして判断する、というのはわが国の判例だけではなく、国際的にも司法判断・学説の潮流である。

　医療水準論によれば、裁判所は(a)医療水準と(b)実際に行われた診療内容を認定し、（b）が（a）から逸脱しているか、合致しているかを認定するという判断過程を経なければならない。本件では「大分県宇佐市及びその近隣地域に所在するY病院と同程度の規模(Y病院の病床数、診療科目等は不明だが、第1審判決によれば、３、４名の内科医が勤務し、入院患者は約１２０名である）・機能（Y病院では救急手術は脳神経外科のみを取扱い、その他の手術はZ病院に搬送して行う）・設備（Y病院は心電図検査はできるが、心臓カテーテル検査はできない）を有する医療機関において、循環器を専門としない当直医が、胸痛を訴えて診療時間外に来院した患者を診察する際の医療水準」を認定し、B医師の行った医療行為がこれを下回るものであったかどうかを判断することになる。なお、もし、AとY病院との診療契約上、医療水準とは異なる医療を提供する旨の合意がなされていたという主張があれば、合意の成否、有効性を認定したうえで、B医師の医療行為がその診療契約に適合していたかを認定することになるが、本件ではそのような主張はなされていない。

1　心臓と冠動脈、急性冠症候群、心筋梗塞、不安定狭心症、心電図について

　心臓が休みなく働くためには、心臓の筋肉である心筋に常に栄養と酸素を供給する必要があり、そのために心臓を取り囲むように冠状に走っている血管が冠動脈である。 冠動脈には右冠動脈、左前下行枝、左回旋枝がある。（上杉・心臓の重さは約３００gで、左右心房、その下に左右心室がある）

　本判決は、「循環器専門医であれば、急性冠症候群の可能性を考慮して更に検査を進めた可能性が高かったといえる」と認めつつも、一方で、�@心電図のST部分の上方偏位は正常な場合でも認められる場合があること、�AA（一郎）の心電図の自動解析結果は判定「マイナス一（正常範囲）」、解析結果「異常なし」であること、�B日本循環器学会学術委員会合同研究班作成の急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン（上杉・２００８年公表）の典型的な持続性ST上昇の所見には該当しなかったこと、�C第1審鑑定人が循環器専門医でないB医師にAの心電図異常の判断を要求できるか判断に迷うとしていること、�D控訴審においてYが提出した意見書（私的鑑定書）では、循環器専門医でもAの心電図所見のみから急性心筋梗塞の診断を下すことはできない、としていることを挙げて、循環器専門医ではなく、急性心筋梗塞の診断経験もないB医師が、Aの心電図から急性心筋梗塞を疑わせる徴候を把握するのは困難であるといわざるを得ないと判断している。これは医療水準的に表現すれば、Aの心電図所見から急性心筋梗塞を疑うことはB医師にとって医療水準とはいえないという認定をしたものといえる。

　要約すると、本判決は「Aの心電図所見から、心筋梗塞を含む急性冠症候群の疑いを循環器専門医ではないB医師が持つことが可能であったかどうか」という問題設定をし、この心電図では循環器専門医でも心筋梗塞との診断を求めることは酷であり、所見を見逃したことはやむを得なかったと結論づけているのである。しかし、この問題設定自体に問題があると思われる。

　「急性心筋梗塞を含む急性冠症候群の発症早期の診断に当たっては、臨床症状と心電図所見が重要であり、急性心筋梗塞の超急性期には、心電図でも典型的な変化がみられないことがあり、臨床症状を最優先させる」べきでことは医学上確立した見解であり、この点は当事者間に争いがない。本判決が引用するする診療ガイドラインにおいても、本判決で引用されていない部分に「初回心電図で心電図所見が乏しい場合でも、症状が持続し、ACS（急性冠症候群）が強く疑われる場合には５〜１０分ごとに繰り返し心電図を記録し診断する」との既述がある。

　また、JRC（Japn Resuscitation Council日本救命協議会）蘇生ガイドラインによれば、心電図検査の急性心筋虚血の診断感度（特定疾病に罹患している集団に対して検査を行った時の異常値・陽性を示す割合）は７６％、特異度（特定の疾病に罹患していない集団に対して検査を行った時の正常値・陰性を示す割合）は８８％であったという報告がある。心電図検査の特異度は高いものの診断感度は相対的に低いということは、偽陰性（本来は急性心筋虚血なのにそうではないと診断されてしまうこと）がある程度存在していることを示唆している。

　そして、急性冠症候群の臨床症状としては、胸痛が最も多いが、患者によっては「胃痛」「胸焼け感」」と表現することもある。Aは「３時間以上続く胸痛」に加えて「食道・胃の痛み、胃のむかつき、気分の不快感」を覚えて勤務先を早退しており、B医師にも同様の症状を訴えたと思われる。第１審判決によればAはB医師に「黄水が上がってくるような、何となく胸部に不快感のあるような痛み」などを訴えたと認定されている。またAは受診後、友人に電話で「胸焼けがひどくて病院に行った」と話している。とすると、臨床症状を見れば、Aについて急性冠症候群の可能性の疑いは除外できない。

　しかるに本判決は、Aの臨床症状は重篤感の少ないものであると述べ、心電図所見を重視し、B医師がAの心電図所見から急性心筋梗塞の疑いを持たなかったことはやむを得ないとしている。

　本判決は、まず�@心電図のST部分の上方偏位が正常な場合でも認められる場合があるということをあげるが、これは心電図の特異度が前述のとおり100％でない以上当然であり、だからこそ、臨床症状と併せて診断する必要があるのである。次に�A自動解析結果について、本件発生の５年後である２０１０年に公表された蘇生ガイドラインでさえ「コンピュータによるECG(心電図)自動解析は経験豊かな臨床家による判読に置き換わるものではなく、それと併用として用いられる」べきであり、「自動解析はその臨床的状況に応じて考慮されるべきである」と自動解析のみに依拠せず、臨床症状に注意を払うべきことを明記している。現に本判決の認定によっても、Aは午後３時頃には急性冠症候群を発症していたのに、自動解析では異常なしと判定されてしまっている。また、�BAの心電図が診療ガイドラインの典型的なST上昇型ではなかったとしても、ＳＴに変化がみられない急性冠症候群の症例も５％程度存在する。従って、非典型的な症状だったから見落としたということについて過失が否定されるとは限らない（典型的症状を見落とせば容易に医療水準からの逸脱が認定されるが、その逆が真と限らない）。更に本判決は�C循環器専門医でもAの心電図だけで急性冠症候群との診断は困難で有り、専門医でないB医師にその診断を要求することはできないと述べるが、これは循環器専門医でも心電図だけでは診断できないということを意味するに過ぎず、裏を返せば臨床所見が重要であることを意味しているのである。

　以上のとおり、心電図だけでAの急性冠症候群ないし急性心筋梗塞の診断が可能であったかどうか、しかもそれが専門医でない医師にとって可能だったかどうかという本判決の問題設定自体が誤っているといわざるをえない。

　医療水準論を本件に当てはめる場合には、本判決のように「循環器専門医ではない当直医が、STが０・１mv上昇した心電図を見て急性冠症候群と診断することが医療水準といえるか」という狭い問題設定をするべきではなく、「Y病院と類似の特性を有する医療機関において、循環器を専門としない内科の当直医が、胸痛を訴えて診療時間外に来院した患者を診療する際になすべき医療行為の医療水準は何か」との問題設定をするべきである。なぜなら、本判決のような問題設定では、胸痛を訴える患者に対する診療行為の中から、非専門医の心電図読影能力という一部のみを切り取ることになり、この問題に答えただけでは本件において求められる医療水準を認定できるわけではないからである。本判決は医療水準論を適用するような体裁を取っているものの、実は医療水準論の本質から外れた法律構成となってしまっている。では、「Y病院と類似の特性を有する医療機関において、循環器を専門としない内科の当直医が、胸痛を訴えて診療時間外に来院した患者を診療する際の医療水準」とはいかなるものであろうか。第１審判決と本判決で認定された事実と、判決で引用されているガイドライン、一般的なマニュアルから認定を試みる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　A　A（一郎）は看護師及びB医師に対して、約３時間持続するのどから胸にかけての痛み、胸部不快感を伝えており、高血圧で治療中であることも告げている。臨床症状として胸痛を示す疾患には、急性冠症候群などの循環器疾患、肺疾患、消化器疾患、整形外科的疾患、神経・精神疾患等があるが、まずは急性冠症候群等生命の危険が大きい疾患を念頭において除外診断（上杉・診断のつけにくい疾病について可能性の低い疾病を順次除外して残ったものを確定診断とする）を行うことが重要である。そして、急性冠症候群の診断には心電図が必須である。ただし、超急性期には心電図でも典型的な変化が見られないことがあるので、臨床症状を優先させ、仮に心電図変化がなくても急性冠症候群が強く疑われる場合には５〜10分ごとの心電図検査や心臓超音波検査をすることが求められる。急性心筋梗塞は、40歳以上、男性、高血圧の既往のある者に比較的多く発症する。　　　　　　　

＊脱稿後、原告ら承諾の下、本件病院おけるAの心電図の提供を受け、１６名の循環の専門医師以外の内科医及び２名の看護師に読影してもらったところ、全員がこの心電図所見のみで心筋梗塞と診断するのは困難であるとの意見であった。ただし、同時に全員が「あくまでも患者の症状との兼ね合いによる。この心電図でも、症状によっては心筋梗塞を疑う」との意見を述べた。すなわち、この心電図所見のみで心筋梗塞ではないと断定できない、というのが共通意見である。

　なお、救急医療において、担当医師の専攻科目によって注意義務の程度は異なるか、という問題について絵、忘年会で喧嘩をして負傷した患者(３３歳・男性)につき、休日夜間急患セソターの医師が意識障害の原因をアルコール中毒と誤診し、頭蓋内出血の診断が遅れ、植物状態になった事案で、整形外科医のため、脳神経外科医ほどには頭部X線写真を判読できなかったとの抗弁に対し、判決は「注意義務の内容と程度は、急患センターを設置した本来の趣旨に照らして一般的にあるべき医療水準によって決定されるべきであり、担当医の具体的な標榜科目、或は専攻科目によって注意義務の内容と程度が異なると解すべきものではない」とし被告市の不法行為責任を認めた事件が在る(福岡地小倉支判昭和６０年３月２９日判タ５５５号２９５頁参照)。　

　もっとも、酒酔い歩行中に自動車にはねられた患者(２９歳・男性)に対し、被告病院の当直内科医が診察し、対光反射、四肢運動、知覚を確かめ、患者が暴れるので一旦帰宅させ、再来院後に脳神経外科に転送したが死亡した事案で「直ちに患者の意識状態を調べ、瞳孔、対光反射、四肢の運動、知覚、バピソスキー反射（足裏をこすったりして神経伝導路の一つである錐体路障害を確かめる）などの神経学的症状を検査するほか、更に進んで必要に応じ頭部CTスキャン検査や単純X線写真撮影を実施し、重大な症状の発見につとめるべきである」が「脳神経外科医でない医師に対し、右のような患者の状態に照らして、CTスキャン検査やX線写真撮影を求めることは困難である」とした事例(名古屋地判平成３年３月４日判時１３９６号１０６頁)も他科の抗弁、非専門の抗弁を認めた事例である。

五　本件病院勤務の本件医師は当直医であったが、当直医の勤務は医師には大きな負担となっている。日本の当直医の問題点について、書きかけの記事だが、google wikipediaに以下の記事があるので紹介する。

六　日本医師会は定款で日本医学会を設置し、日本医学会は１１２の分科会（例えば、日本外科学会）を擁し、医師はこの分科会で登録医、認定医、専門医、指導医などの認定を受けることができる。
　このうち専門医は５年以上の専門研修を受け、資格審査、試験後に当該学会から認定されるものであり、病院にこれが公示されていることがある。
　しかし、医療過誤訴訟で用いられる”専門医”という用語は、必ずしもこの専門医を意味せず、単に担当科目が消化器内科であれば、消化器内科の専門医、ということもあるから、要注意である。目次に戻る。