１　タクシーが運転手の過失で事故を起こし、乗客が負傷した場合、乗客はタクシーに乗る際のタクシー利用契約（運送契約の一種。契約の相手方は自家用タクシーのオーナー、またはタクシー会社）の安全輸送義務違反（債務不履行）を主張して損害賠償請求をするのが普通（民法４１５条の債務不履行構成。もっとも、この場合でも不法行為構成をとることは可能－救済方法の多重性）。

　横断歩道を通行中、自動車にはねられ、自動車運転手に過失がある場合は民法７０９条の不法行為構成で損害賠償請求をするしかない（この場合の相手方は運転手以外に、民法７１５条の使用者、または自賠法３条の運行供用者）。
　

２　医療の場合はどうだろうか。

　「無契約医療」が行われるのは恐らく救急患者の場合だけで（この場合は、民法６９７条以下の事務管理規定が適用される）、普通は、患者側で保険証を提示して医療の申込みをなし、医療側がこれを受け入れる、という「契約医療」が行われる。

　一般の医療開始に際し、医療契約書が作成されることはないが、医療申込みの受理により暗黙裏に医療契約が成立したことになる。

　もっとも美容整形、矯正歯科分野では契約書が作成されることがあり、名古屋弁護士会は治療開始に際し医療契約書の作成を勧めている（名古屋弁護士会編『医療契約書に関する研究報告書』）。

　入院した場合に交付される入院療養計画書とか、手術、検査前の説明書、同意書も医療契約に関連する文書であるが、医療契約書そのものではない。　
　

３　そして、この医療契約は、法律事務以外の委任であるから、民法６５６条の「準委任」の一種とされており、委任に関する規定のいくつか（例えば６４４条、６４５条）が適用される（しかし両当事者は何時でも解除可能の６５１条１項は不適用）。

　民法６３２条以下の請負契約は、仕事の完成という結果に対して報酬が払われる契約（結果債務契約）であるのに対して、委任においては結果ではなく、過程が重視される契約（手段債務契約）である。

　有償委任（民法６４８条１項）を認める日本と異なり、ドイツでは委任は絶対的に「無償」とされているから、医療契約は特殊な「雇用契約－雇主から指図を受けない高級雇用契約」とされている（前田達明・稲垣喬・手嶋豊編著『医事法』有斐閣２１４頁）。

　医療過誤訴訟において稀に治療契約が「請負」だと主張されることがあるが、そのような主張は否定される（東京地裁昭和４６・４・１４判決・下級民集２２・３－４・３７２は、新生児死亡事件での産婦人科医との分娩介助契約は請負契約であるという主張を採用せず、準委任契約と判断した）。

　また歯科契約、整形美容契約事件でも「請負」と主張される事例とか、そう主張する論者もいるが、余り議論の実益はないといわれている（京都地裁平成４・５・２９判決に対する辻伸行の解説『医療過誤判例百選・第二版』１９８頁参照）。
　

４　前記のように医療過誤の被害者は医療側（医師、看護師、薬剤師などの行為者本人、またはその使用者たる医療法人、地方公共団体、国など）に対して医療契約の債務不履行（不完全履行）を理由に損害賠償請求をするのが普通であるが、交通事故の場合と同じく、不法行為構成をとることも可能であり、両者の関係はいわゆる請求権の競合（どちらかで目的を果たせば他は消滅する）であるとされている。

　これに対して契約関係にない一般人からの過失加害を受けることが多い交通事故では、事故に基づく損害賠償請求では不法行為構成をとるのが普通である。
　

５　債務不履行責任、不法行為責任は民事責任といわれるが、これは行為者の故意、過失を要件とする（民法４１５条、７０９条）。この場合、故意と過失はほぼ等価である。

　他方、医療事故であれ、交通事故であれ、事故を起こせば、民事責任のほかに刑事責任、（罰金、禁固刑など）、行政責任（免許取消など）を追求されることがある。この場合もでも故意、過失が要件となる。
　

６　臨床に従事する医師からは、医師法１９条で応招義務を負うが、診療費の支払遅滞でも医療契約を解除できない医師には、医療を契約と見る意識が乏しいとして、医療を契約図式で構成することに対する危惧感が示されている（塚本泰司「医療既契約を考える」『年報医事法学』２１号４１頁以下）。

　このような医師が示す、医療を契約図式で構成することに対する危惧感は日本の医師が長年抱いてきたpaternalismの現れであろう。

　医師のpaternalismは必ずしも日本だけではなく、例えばイタリアでもそうで、閉経後の女性の子宮摘出手術を乱用する産科医の不正を糾弾する著書から、それがうかがえる（マリアローザ・ダラ・コスタ編著勝田由美・金丸美南子訳『医学の暴力にさらされる女たち・イタリアにおける子宮摘出』）。
　

７　世界の多くの国でも、医療は契約構成されているが（前記のようにドイツは雇用契約、その他の国は委任契約）、国民医療サービスNational Health ServiceNHSが医療の中心をなすイギリスでは、私費医療の場合を除き、契約構成はとられていない。国からの原則無料の医療サービスを受けるからである（後記ニュージーランドも同じである）。

　従ってイギリスでは、医師に過失negligenceがあった場は、不法行為構成で医療過誤訴訟を提起することになる。この場合、医師の使用者である国は使用者責任を負う（飯塚和之「イギリスにおける医師・患者関係の法的性質と医療被害者の救済」『年報医事法学』２１号７２頁以下）。
　

８　日本では１９２２年（大正１１年）健康保険法が制定された。これは工場、鉱山労働者を対象にしたものであったが、日本医師会と合意の上、１９３８年（昭和１３年）、国民健康保険法が制定された。第二次大戦後の１９５７年に開始された国民皆保険計画は１９６１年（昭和３６年）、完成した（前田達明・稲垣喬・手嶋豊編前掲書３４頁以下）。

　この皆保険制度は医療関係の契約性を希薄化する一要因である。その証拠には保険外診療の場合（例えば美容整形の場合）には、当事者は医療費を頭に入れるから契約意識が高まるが、保険診療下では患者側の重大義務である治療費すら支払義務意識が薄い。

　保険制度が完備していないアメリカでは医師が患者に複数の治療計画を説明する場合には、必ず費用の項目が含まれるが。
　

９　我々が生まれるには、父母の婚姻契約が端緒となっており、生まれるときは父母と病院の分娩介助契約、生後は新生児看護契約で新生活が開始し、その後も親を介して社会との様々な契約（雇傭契約、物資購入契約など）で成長し、学齢に達すると、学校との入学契約、卒業すると就職契約、その後の婚姻契約など、重要な契約を経験するほか、日常的には輸送契約、売買契約などの無数の契約が生活基盤となっており、老齢になれば医療契約の機会が多くなり、死ねば、僧侶との読経契約、墓地貸借契約などが遺族によって結ばれる。いうなれば契約によって我々の一生は始まり、一生が終わるのである。

　しかし、売買契約でも即時履行の現実売買では契約意識は薄く、そうでないものでもトラブルが発生しないかぎり、契約意識は希薄である。
　

10　契約倫理の中で最も重要で、何かが起こった場合は解釈原理の中心となるのは「信義則」であり、民法もそれを明言している（１条２項）。

　契約の中でも長期に継続するもの、賃貸借契約、雇用契約、委任契約などは特に信義則が重要視されるものであり、医療契約においても信義則は重要な意味がある（シンポジュームにおける角南発言『年報医事法学２１号１０６頁』）。
　

11　医療の契約性強調は患者の権利を確認、保障するという面を持つと同時に、医療契約は原則的には「治癒」という結果ではなく、治癒目標の「誠実行為」の履行に過ぎない、という面では医療を限定する働きも持っている（医師に親身がなくなる）。
　

　アメリカでは従来は患者をpatient（もともとは忍耐強いという形容詞）と呼んでいたが、最近は弁護士への委任者と同じくclient（お得意、依頼人）と呼ぶようである（植木哲『医療の法律学』３１７頁）。
　

三　医療水準
　

１　医療技術、医学は日進月歩であり、昨日、最新の治療法、薬であったものが、今日は新しい治療法、薬にとって代わられ、古いものとされる、という有様である。

　例えば、１９９０年には不治とされた病気も、２００６年には治療法が開発され、治癒率は９０％にも達した、ということもある。現在、不治とされるいくつかの難病も、将来は新薬、新治療法開発で治癒する可能性がある。

　このように、医療のレベル（医療水準）は歴史的に流動的であるばかりか、地域的にも相違がある。　ところで、債務不履行構成の場合は不完全履行の有無、不法行為構成の場合は過失の有無が医療過誤訴訟の重要争点となるが、そこに登場するのが「医療水準」である。

　「医療水準」についての判断はそれが医学研究、医学教育の場面では医学上の判断、すなわち「医学判断」であるが、医師の過失、債務不履行等の法的判断の場面では、過失判断と同じく、「法的判断」の一つである。この法的判断は誰でもが可能であるが、訴訟においては裁判所（裁判官）が最終判断者となる。
　

２　閑話休題。我々が医師にかかるとき、常に、良い医師、できれば名医にかかりたい、と思う。果たして「良い医師、名医」とはどのような医師だろうか。

　神前格医師の『患者学』によると、「名医」の条件は２２個あるが、一番目の条件は「豊富な知識があること」ということである（同書１７頁）。

　なお結城栄一医師の『カルテとレセプトがわかる本』１３４頁によると、検査のうえに診療が成り立つ現代では、「名医」ではなく、親切な医師、すなわち「良医」が求められる時代である、ということである。　

　「良医」か「名医」か、見解の分かれるところだが、市民、一般人が求める医師像は、格段に豊富な医学的知識や技術を持った医師ではなく、平均的、すなわち現代の医学水準に見合う知識、技術を持ち、そこそこ親切な医師である。
　

　大都会の大学付属病院とか、専門大病院、あるいは総合大病院の医師は、よほど新米の医師は別として、ある年数の経験を有する医師はこの水準を満たしているだろう、と思って、地方の患者は大都市まで足を伸ばして診療に通い、地方病院の医師には漠然たる不安感を抱いている。
　

　中野次郎医師の『誤診列島』によると、一度、医師免許をとると終身医師資格を持てる日本と異なり、アメリカでは、三年おきに免許の更新が行われるから、医師は学生時代以上に研鑚を積まねばならず、僻地の医師に対しても大都会と同じカリキュラムでの研修が行われており、地域差はない、ということである（同書９８頁以下）。

　仮に１９９５年、ある地方の患者がある病気である医師にかかり、治療について悪しき結果が生じたとしよう。その医師に過失の責任があるかどうかの判定をする場合、問題になるのは、その患者の病気の診断、治療の難易度、適性度であるが、この判断は現在、例えば２００６年の医療水準を基準にしてはいけない。１９９５年の医療水準が基準になる。１９９５年の医療水準からして、診断、治療が容易な場合は過失肯定に傾く。反対に、医療水準上、その病気の診断、治療が難しい場合は過失否定に傾く。もし、１９９５年現在、医療水準に地域差がある場合はどうか。大都市の大病院においては診断、治療法が確立されていたが、地方ではそうではなかった場合はどうか。医療水準自体は医療機関の性質、地域性によってばらつきがあるから、一律判断は許されない。
　

　地方の医師が、ある疾病に対して他の地域（例えば東京、大阪などの大都市）ではとられている、ある有効治療をとらず、患者に悪しき結果が生じた場合、その地域の医療水準上に照すと、それは仕方がない、やむをえない、従ってその不作為は非難されない、というような場合でも、医師は必ずしも無責ではない。
　他の地域ではその疾病に対して有効な治療がとられているのなら、地方の医師には自分の医療知識を向上させるため、勉強、研鑚すべき義務があるから、勉強して知識さえ獲得しておれば、治療方法を持つ大都市、大病院への転医（最適病院を検索し、適切な紹介書面を作成交付する）が可能である。それを怠れば過失があることになる（もちろん、患者が転医を拒否すれば医師に責任はない）。

３　「医療水準」がしばしば使われた事件は「未熟児網膜症」事件である。未熟児（出生時体重１５００グラム以下）を保育器に収容して酸素を供給すると、目の網膜に血管が異常増殖し、失明に至る、という病気であるが、治療法としては、光凝固法（網膜に過剰の光エネルギーを吸収させる治療法）がある、とされた。

　しかし、未熟児網膜症は自然治癒率が非常に高いから、光凝固法で治癒したか、自然治癒したかは判然としない、という問題があった。

　また、この治療法が確立したのはいつ頃か、という問題があり、出生時点とこの治療法確立時点が勝訴敗訴の結論を左右した。
　

《判例１》最高裁判所昭和５７・３・３０判決『判例時報』１０３９・６６（日赤A事件）
　

【事件と判決】

　昭和４４年１２月２２日に体重１１２０グラムで生まれた子が保育器に収容され、翌年１月２８日まで酸素の供給を受け、２月４日に眼底検査を受け、同月１２日からステロイド剤の投与を受け、３月１７日に天理病院で永田博士の診察を受けたが、右眼は治療適期を過ぎていた。左眼は光凝固法を受けたが、効果なく両眼失明した。一審は転医懈怠等で請求認容。二審は請求棄却。この最高裁判決は原審判決を支持。原審とこの判決は、昭和４４年、４５年は光凝固法による治療は医療水準に達していなかったからそれについて医師が考慮しなかったのには責任はない、ということを請求棄却の理由とした。

【上杉】

　昭和５７年までの未熟児網膜症についての一連の判決からすると、昭和４６年には光凝固法は医療水準に達していた、という考えがあったが（『判例時報』１０３９号６７頁のコメント参照）、次のようなその後の最高裁判決から、そのような考えは否定された。
　

《判例２》最高裁判所平成４・６・８判決『判例時報』１４５０・７０（日赤B事件）
　

【事件と判決】

　この事件の子は昭和４７年９月、体重１６３０グラムで生まれ、保育器医療を受け、１１月１０日、退院し、１１月２８日、眼科で眼底検査を受けたが、異常はなく、昭和４８年３月１２日、眼科で診察を受けたが、子どもが動くので眼底検査ができず、同年５月、ほかの病院の検査で網膜症が判明。瘢痕期で治療できない、といわれた。原審は医師の過失（網膜症看過、治療懈怠）肯定。

　しかし、この最高裁判決は、人の生命、健康管理に当たる医師は危険防止のため最善の注意義務を尽くさねばならないが、この注意義務の前提となるものは、一般的には診療当時の臨床医学の実践における医療水準であり、患者と特別の合意をしない限り、医師は医療水準を超えた医療を行う義務までは負わず、その違反を理由とした債務不履行、不法行為責任を負うものではない、として原判決破棄。請求棄却。

【上杉】

　この判決に対するコメントによると、昭和４７年には光凝固法による治療は医療水準に達していなかった、ということである（『判例時報』１４５０号７１頁参照）。
　

《判例３》最高裁判所平成７・６・９判決『判例時報』１５３７・３（日赤C事件）
　

【事件と判決】

　昭和４９年１２月１１日に体重１５０８グラムで生まれた子が保育器で酸素の供給を受け、昭和５０年２月２１日に退院し、同年４月１６日、眼科で診察を受けたところ、両眼とも未熟児網膜症瘢痕３度と診断された（視力は０・０６）。原審は、光凝固法が有効な治療法として確立したのは昭和５０年８月以降であるから、患者に光凝固法を実施しなかったことは医療水準上やむをえない、として請求棄却。

　しかし本判決は、新規な治療法を前提として検査、診断、治療等に当たることが診療契約に基づき医療機関に要求される医療水準であるかどうかを決するについては、当該医療機関の性格、所在地域の医療環境の特性等の諸般の事情を考慮すべきであり、右の事情を捨象して、すべての医療機関について診療契約に基づき要求される医療水準を一律に解するのは相当でない。新規の治療法に関する知見が当該医療機関と類似の特性を備えた医療機関に相当程度普及しており、当該医療機関においても右知見を有することを期待することが相当と認められる場合には、特段の事情がない限り、右知見は右医療機関にとっての医療水準であるというべきである、とし、光凝固法が永田医師の施術発表後、昭和４６年頃から多数の研究者によって有効であるとの追試の発表があり、厚生労働省の研究班も昭和５０年３月、有効の発表をしており、日赤病院も昭和４８年１０月頃から、本症につき小児科と眼科の連携体制をとり、眼底検査、転医も行っていたことなどからすると、原審は医療水準の判断について誤りがある可能性がある、として原判決破棄差戻。

【上杉】

　この判決については、田中豊調査官の解説『最高裁判所判例解説民事篇平成７年度（下）』５４９頁以下参照。

　この判決は未熟児網膜症について安易な昭和５０年線引きを戒めるとともに、医療水準判断は個々の医療機関ごとに考えるのではなく、医療機関の性質、地域性も考慮して類似医療機関が知見を持ち、その医療機関もそのような知見を持つことが期待されるような場合にはその知見は医療水準に達していると考えてもよい、と医療水準判断の基準を示した点が注目される。
　

《判例４》最高裁判所平成１３・１１・２７判決『判例時報』１７６９・５６

【事件と判決】

　平成３年２月、乳癌で乳房のふくらみを全部とるという「胸筋温存乳房切除術」を受けた女性が、「乳房温存術」の説明を受けなかったという理由で、債務不履行損害賠償請求訴訟提起。一審は当時乳房温存術は医療水準には達していなかったが、実施医療機関も少なくなく、積極的評価を受けていた、として説明義務違反を認め、慰謝料２００万円認容。二審は医師は一応の説明はしている、という原判決破棄、請求棄却。

　本最高裁判決は、乳房温存術は当時、医療水準には達していなかったが、実施例、その評価は相当なものであり、患者に術法選択の可能性を与えるだけの説明をすべきであった、として原判決破棄差戻（この判決については、藤山雅行編『判例にみる医師の説明義務』４０頁以下参照）。

【上杉】

　前記のように、アメリカでは医師免許更新制度があり、地方に住む医師も研修が行われている、というが、これは医師は中央で働こうが、地方で働こうが、自分の医療知識が同時代的医療水準にあるように研鑚すべきである、という努力義務が課せられていることを意味する。

　免許更新制度を持たない日本でも、医師はこのような研鑚、努力義務を負うものと考える。そうでないと、誰もが中央の大病院での治療を受けられない、という実状下では、国民は不平等な治療を甘受しなければならないことになるからである。従ってこの研鑚、努力義務を怠れば、そのこと自体、過失があるといわれる可能性がある。戻る目次に。
　

第二　検査をめぐる医療過誤
　

一　内科診断　

１　初版第１刷は昭和４１年１９６６年の吉利和編・黒川清、江藤澄哉、中原一彦改訂編集『内科診断学改訂８版』２７頁以下における診察プロセスは以下の通りであるが、ハイテク技術による検査重視の最近の医療では、この診察プロセスはいわば古典的なものであろう
。

①先ず病歴をとる。患者の持っている異常について、患者からその内容を聞くことをhistory taking病歴をとるという。これは問診inquiryの一つである。患者が述べることだけではなく、医師側から積極的に聞き出すことも必要である。その結果、記録されたもの全体を病歴medical historyという。稀には患者の知能程度、意識状態の異常のため、本人からの情報が得にくく、家族、友人から得なければならないこともある。

　病歴をとる内容は大きく分けて、原病歴、既往歴、家族歴の三つになる。
　

②次いで現症をとる。患者について現在の健康状態、異常を調べ、異常の有無、その程度、性状について知ることである。この時の患者の状態を現症status praesensという。

　現症のなかには患者が気付いているもの（自覚症状）と、患者が意識しなくて、医師が発見するもの（他覚的症状）がある。
　

③臨床検査

　現症をとる際には医師の感覚器を用いて視診、触診を行うほか、聴診器（聴診器は１８１６年、フランスのラエンネクが考案し、結核などの呼吸器診断に活躍した。舘野之男『画像診断』１８頁）、ハンマー、筆、針など簡単な道具を用いて、聴診、打診などを行うことがある。こういう方法で行う診断を理学的診断physical diagnosisという。

　しかし、そのような方法では詳細情報が得られないので、患者からの材料（血液、喀痰、尿など）を調べ、より多くの情報を得ることが行われる。
　

④総合診断

　以上の経過を通して得られた情報を整理して、その上に医師の持っている知識と経験をもって総合し、患者の中に生じている異常を正確に把握するのが正しい診断である。
　

⑤鑑別診断

　患者に生じている異常が簡単に発見される場合は必ずしも多くはない。得られた情報をもとにして考えられる複数の異常（病名）を想定し、その中のどれを患者に当てはめるかという方法がとられることが多い。これを鑑別診断differential daignosisという（普通は頻度の高い病気から検討するが、バランス感覚を欠いた医師は頻度の低い病気を疑い、不必要な検査をしてしまう。神前格『患者学』１９頁）。
　

⑥処置

　患者の異常を正しく把握して、患者に適当な処置を行う。そして処置の結果をチェックして診断と処置の正確さを確認するのも診察の中に含まれる。時には正確な診断が下せないままに、ある診断を想定して治療を行い、その結果を観察し、もし処置が有効であれば、想定した診断が正しかったことになる場合もある。これを治療による診断という。
　

二　臨床検査
　

（一）検査対象

　検査対象は患者が中心であるが、解剖、鑑定、検視も検査に入れると、死亡患者だけではなく、事故による死者、変死者も検査対象となる。

　もともと医師は異常死体については２４時間内に警察に届出の義務があり（医師法２１条。違反は５０万円以下の罰金。法３３条の２）、変死者、変死の疑いのある死体については検察官が検視を行う（刑事訴訟法２２９条）。この異常死体、変死体の見分け方にも色々問題がある（前田達明・稲垣喬・手嶋豊前掲書１８０頁以下参照）。

　三歳八ケ月の子が腹膜炎、敗血症で死亡した遺体を、医師が死因はライ症候群（子供に見られる急性脳症、肝の脂肪変性をともなう予後不良の疾患）と疑い、遺族の同意なしに、１０センチの針で遺体の肝臓細胞を生検biopsy資料として採取した事件で両親に３００万円の慰謝料肯定した事件がある（福岡高裁宮崎支部平成１２・２・１判決『判例タイムズ』１０４５・２４０、藤山雅行『判例にみる医師の説明義務』４８６頁）。
　

　死体の解剖については解剖資格者、遺族の同意などにつき「死体解剖保存法」が規定している。

　日本医事法学会の会報No86によると、千葉大法医学教室では、死体解剖でCTを行う例もあるということである（５頁）。

　最近では誕生まえの胎児を超音波で見るどころか、受精卵、胚などが対象となることがある。
　

　かっては「優生保護法」が人工中絶などを規制していたが、「優生」は弱者切り捨てのイメージが強く、現在では「母体保護法」にかわっているが、遺伝的欠陥を分娩前に発見しようという出生前診断にも色々な問題がある（植木哲前掲書２７９頁）。

　なお、オーストリアでは病院で死亡した患者の遺体は全部解剖するといわれている（中野次郎『誤診列島』１２９頁）。

　ここでは患者を対象とした検査に限定する。
　

（二）検査方法

　医師が患者を診察する際、従来から、自らの目、耳、鼻、舌、皮膚という感覚器官を用いて直接的に診断し、またはハンマー、聴診器、筆、針、体温計、血圧計などの道具を用いて診断することがあるが、これらは理学的診断といわれる。

　この理学的診断の前提となる行為は患者に対する侵襲度が低く、事故の可能性も少ない。　

　しかし、医療技術が進歩した現在は種々の検査機器を用いた検査が行われるが、この検査には複雑繊細な機器を用いられたり、造影剤を用いることがあるから、患者の身体に思わぬ重大侵襲が行われることがある。

　従って検査前の説明、承諾は大きな意味を持ち、その欠落、不完全性は医療過誤の一典型行為となっている。

　現在、臨床検査と呼ばれるものの範囲は広範であるが、大別すると、

①患者の身体、その機能、構造、組織などを対象として行うX線検査、心電図検査、脳波検査、筋電図検査、超音波検査、機能検査をするものと、
②患者から採取した血液、便、尿、唾液、髄液、胃液などのほか胃、腸、肝臓、腎臓、リンパ節などの生検で採取した材料を対象とするもの
に分けられる（吉利和『内科診断学改訂８版』２０頁）。
　

　なお放射線照射は医師、歯科医のほか、診療放射線技師でなければ行えず（診療放射線技師法２４条）、医師の臨床検査を補助する者として臨床検査技師、衛生検査技師がいる（臨床検査技師、衛生検査技師等に関する法律２条）。

　以下、主要なものを述べる。
　

「X線」

　人間の体を断ち割って病気を目で見たいという医者の願望はX線、超音波、磁気などを用いることで次第に満たされることになった。その代表選手がX線である。

　X線は１８９５年、ドイツのレントゲンが発見した（それでX線はレントゲン線ともいわれる）。

　X線が発明された１９世紀末には年間、１０万人中３００人位が結核で死亡していた。
　X線透視は肺結核の診断に貢献したが、１９８２年、コッホが発見した結核菌自体はX線では見えないが、病変を見ることができた。そこで安価な費用ですむX線の間接撮影による集団的結核検診が流行した。

　X線は一部の結核（皮膚結核、頸部リンパ腺結核）に治療に用いられたが（舘野前掲書１４頁以下）、結核全体の治療法が確立したのは１９４４年、ワックスマンたちによる抗生物質ストレプトマイシンの発見まで待たねばならなかった（梶田昭『医学の歴史』３３０頁）。　
　

「造影剤」

　胃や腸は骨や肺と異なり周囲の体液、筋肉などとX線の吸収率に差がないから、X線で見ることができない。そこで見たいところに、吸収率に差があって影を作る物質（造影剤）を入れるという方法が考案された。胃の検査で飲むバリウム（硫酸バリウムを水で溶かしたもの）や血管造影に使うヨウ素化合物などがそれである（舘野前掲書４０頁以下）。

　現在の造影剤は格段に安全になったといわれるが、血管造影剤を用いての検査に際しては救急体制をとったうえで行うべきだといわれている（舘野前掲書６９頁）。
　

　２００６年４月３日の『Japan MedicineNo958』には、以下の記事が載っている。

　日本医学放射線学会医療事故防止委員会は造影剤投与時のIC内容、投与後の緊急時の対応、副作用が発生した場合の処置などを示した安全管理の試案をまとめた。試案は４月７日、横浜市で開かれる学会総会・学術集会の合同シンポジウム「放射線治療におけるリスクマネージメント、医療安全を考える」で公表される。
　

（１）造影剤投与後６０分以内に現れる有害事象は「急性副作用」と呼ばれ、軽度、中等度、重度に分類される。
　

（２）軽度の副作用・潮紅、吐き気、腕痛、掻痒、嘔吐、頭痛、軽度蕁麻疹など。
　

（３）中等度の副作用・軽度の副作用に加えて低血圧、気管支けいれん。
　

（４）重度の副作用・けいれん、意識喪失、咽頭浮腫、気管支けいれん、肺水腫、不整脈、心停止、心血管虚脱、肺虚脱など。
　

（５）１９８６年８月～２００２年重度の副作用例は２９２０例（０.００４％）、死亡例は１８５例（０.０００３％）。MR造影剤による重度副作用は
１９８８年９月～２００２年１２月４８０例（０.００６５％）、死亡例１１例（０.０００１％）が確認されている。
　

（６）造影剤投与の副作用の原因は不明で、予知されない。
　

（７）以前に中等、重度の副作用が発生した患者の重度副作用の発現率は６倍高くなり、喘息、アレルギー症状がある場合もリスクは６～１０倍に上昇するするというデータがある。
　

（８）そのため、造影剤投与の場合、副作用の可能性を説明し、患者のICをとることが不可欠である。
　

（９）試案には患者の同意書のフォーマットformatを掲載したが、掲載した造影剤はヨード造影剤、肝特異性造影剤（リゾビスト注）、カドリニウム造影剤の三種類である。ヨード造影剤では重度の副作用として呼吸困難、嗄声、意識障害、血圧低下、腎不全などが約２万５０００人に１人（０.００４％）発生し、後遺障害が発生し、症状、体質によっては約４０万人に１人（０.０００２５％）は死亡する場合もあることを説明している。
　

（10）問診票では造影剤投与の有無、投与した場合の副作用の有無、アレルギー症状の有無など、８項目を用意した。リゾビスト注についてもアレルギー体質の場合は副作用は３倍出現しやすくなることを説明。造影剤や鉄注射のよる副作用の既往を尋ねるなど危険因子のチェック項目を設けたほか、時間が経ってから副作用が現れる遅発性副作用を考慮し、異常発生時の連絡先を患者に伝える様式にした。カドリニウム造影剤についても軽微な症状を含めて１～２％の患者に副作用が発生することを患者に説明、４万人に１人はショック症状を起こし、稀には死亡することも明記し、緊急時の連絡先も患者に伝える様式になっている。
　

（11）緊急時の対応も明記している。検査室に準備すべき薬剤や装置を緊急度に応じて記しており、薬剤の使用量、用法なども詳細に明記している。容体急変時の初期兆候と予兆について皮膚症状、呼吸器系、中枢神経系に分けて鑑別診断をしやすくし、さらにその後の治療手順も示している（上杉・このような薬剤、器具の準備だけでは駄目。医師、看護師などの緊急時訓練が大事である。医師の気管挿管が失敗したり、異常事態に看護師がうろたえて何もできなかった、というような事例がある）。
　

　私の収集医療過誤判例にも造影剤で死亡した事例が５件ある。うち１件（赤松地裁平成９・３・１１『判例時報１６５７・１１０』）は、頸部腫瘍患者の血管造影撮影にヨード性の造影剤イオパミロン３７０が用いられ、検査翌日死亡したものであるが、検査前の説明も不十分であり、検査自体の必要性も低く、添付書類によればイオパミロン３００が推奨されていることなどを理由に医師側の責任を肯定した。
　

　また東京地裁平成１５・４・２５判決『医療訴訟ケースファイル』判例タイムズ社３６６頁も、大学病院耳鼻科を受診した、耳の下が腫れて口が開けられないという患者（父親も造影剤検査で死亡している）に対し非イオン性ヨード造影剤で蜂窩織炎（phlegnon連鎖球菌、ブドウ球菌の感染で臓器間質に起きる化膿性炎症）の単純CT検査を行ったところ、アナフラキシーショック（無抵抗で予防できないショック。ショックとは、血圧が危険なまでに低下した状態。対応策について弓削孟文『手術室の中に―麻酔か科医からのレポート』７０頁以下参照））を起こし、翌日死亡した事件で、裁判所は検査室での２、３分の問診では不十分であった、として損害賠償請求を認めている。
　

「CT」

　CTとはcomputerized tomographyコンピューターで処理された断層写真という意味で、１９７０年代にイギリスのハウンズフィールド（１９７９年ノーベル賞受賞）などが開発したもので、多数の方向から人体を通過するX線の値を読み取り、得られたデータから人体に含まれる物質の吸収値をコンピューターで計算し、断面図として表示する技術である。支持枠上の人体を撮影する際、スキャン１でX線光源と検出器が１６０個の検出値を読み取り、次に支持枠が１度動いてスキャン２を行い、これを合計１８０回、１８０度分同じ動作を行い、その結果得られた合計１６０×１８０＝２８８００個の検出値をコンピューターで画像処理して得られるのがCT断層写真である（舘野前掲書８７頁以下参照）。
　

　昔から「脳卒中」で倒れる人は多く、それが「脳出血」か「脳梗塞」かによって処置が違うのでその鑑別が重要だったが、症状が似ており、鑑別が難しかった。有名な呉建・坂本恒雄著・沖中重雄改訂『内科書・上』第２７版１９５８年には「卒中」に関し、例えば出血なら顔面紅潮、梗塞なら顔面蒼白、というように鑑別点を１７項目上げているが、それでも、時には鑑別不能である、としていた（舘野前掲書９４頁以下）。

　しかし脳のCT検査により患部が「白ければ出血」「黒ければ梗塞」というように明快に鑑別できるようになった（舘野前掲書８７頁以下）。
　

「超音波」

　第一次大戦中、ドイツの潜水艦Uボート発見に活躍したのがソナーSonarであるが、これには超音波が使われている。

　もともと、人間に聞こえる音は２０～２万ヘルツで、これより周波数の高い音波を超音波といい、超音波が反射される場所と反射の強さで得られる画像を診断に用いることができる。人体に対する侵襲性が低いから、腹部、心臓の診断によく使われる。劇的に効果があるのは胆石の検査で、胆石に当たった超音波は白く光って胆石の存在、位置、大きさを示す。胃腸の不調では胃カメラ、腹部超音波、血液検査（腫瘍マーカー）が三点セットで行われることが多い（舘野前掲書１１９頁以下）。

　腹部の超音波検査ではガスが多いとノイズが発生し、正しい診断がえられないから、対策が必要である（橋本信也『新・検査マニュアル』８９頁）。
　検査に使う超音波は普通２～１０メガヘルツ（１メガヘルツは１００万ヘルツ）である（舘野前掲書１２２頁）。
　

「骨シンチグラム」

　シンチグラムscintigram放射線分布測定法とは、標識化合物を静脈注射し、それが骨に集積される時間（約３時間）を待ってシンチスキャナまたはシンチカメラで撮影して分布像をえるものである。多くは全身撮影であるから、カメラまたはベッドを回しながら２０～３０分かけて撮影する。癌の全身転移を調べるのに有効とされている（舘野前掲書１６６頁以下）。
　

「PET」

　Pはpositron陽電子、電子の反粒子Eはemission放射Tはtomography断層撮影法で、被写体を取り囲んで多数の検出器を並べ、それぞれの検出器を同時計数回路で接続し、放射線で断層撮影を行う（舘野前掲書１６３頁）。
　

「MRI」

　Mはmagnetic、Rはresonance反響、Iはimaging、従ってMRIとは磁気共鳴映像法である。

　MRIは、強い磁場の中に置いた試料に電波を照射すると一定周波数の電波が吸収され、それに磁気共鳴する元素の磁気モーメントの回転が検出コイルに電流として検出されるという現象を利用した検査方式である。

　脳腫瘍検査においてはCTよりMRIの方が検出力が強い。耳鼻科、眼科でもMRIの適応性が大きいが、そのほかの領域ではX線、CT、超音波の方がより使われている。

　磁気を利用する検査であるから、心臓ベースメーカーや金属クリップを入れている人や閉所恐怖症の人も適用性がない（舘野前掲書１９３頁以下、検査についての一般的な解説書としては斎陽高穂、林泰『新版病院で受ける検査がわかる本』、松尾収二監修、前川芳明、増田喜一編『臨床検査』、橋本信也編『新・検査マニュアル』、財団法人大阪成人病予防協会編『日常診療での検査がわかる・改訂版』参照）。
　

三　検査判例
　

１　私はかねて『判例時報』掲載の民事医療過誤判例を収集している。２００６年８月１８日現在の同誌最新号は１９３２号であるが、１～１９３２号までに掲載の民事医療過誤判例は９５６件である。

　この判例はアクセスを使ってPCに入力しているが、項目の一つにキーワードを作り、入力時にこれに適当なキーワード（例えば癌、看護師、検査、転医など）を入力し、キーワード毎の判例を集計するクエリという機能を使って、キーワード毎の判例を見ると、「検査」というキーワードでヒットしたのは１４２件（全体の１４.８％）あった。
　

２　判例タイムズ社の『医療訴訟ケースファイル』には平成１３年４月発足した東京、大阪地裁医療集中部（東京４カ部、大阪２カ部）が言渡した医療過誤判決の有意義なものを診療科別に循環器内科７件（２件）、呼吸器内科５件（０件）、消化器内科４件（２件）、神経内科３件（１件）、その他の内科１１件（３件）、小児科・新生児科３件（１件）、循環器外科１件（０件）、呼吸器外科３件（１件）、消化器外科１６件（３件）、脳神経外科８件（５件）、整形・形成外科１１件（３件）、泌尿器科４件（１件）、産婦人科１３件（４件）、眼科６件（０件）、耳鼻咽喉科８件（２件）、歯科１３件（２件）、麻酔科２件（０件）、美容整形７件（２件）、放射線科２件（１件）、精神科・心療内科５件（１件）、その他４件合計１３６件を掲載している。

　このうち検査が争点になった件数は括弧内記載の合計３４件であり、実に２５％の事件で検査が問題となっている。
　

３　検査関係の医療過誤判例は種々の観点から分類されるが、例えば植木哲・齋藤ともよ・平井満・東幸生・平栗勲『医療判例ガイド』のPart2医療類型別判例ガイド第２章「検査」（齋藤ともよ担当）の項は、検査関係判例を以下のように七項目に分類記載している。
　

（１）検査の適応の有無、安全確認のための予備テストの必要性

（同書判例１２）札幌地裁昭和６２・２・２０判決『判例時報』１２５４・１１０

　肝機能検査に際し、ヨード性検査薬であるインドシアニングリーンを予備テストなしに静注したところ、ショックを起こし、３０分後に死亡－責任肯定
　

（２）説明と承諾の範囲を越えた検査

（同書の判例１３）山口地裁岩国支部平成５・５・２７判決『判例時報』１４８７・１１５

　頸部腫瘍の組織の一部を切除して検査するいわゆる生検につきA医師が患者の承諾をえたが、別のB医師が腫瘍の全部を切除しようとして頸動脈性出血を起こして死亡・責任肯定

「上杉」

　説明とは、相手が不明な事柄の内容、理由を理解するように話すことだが、医師が患者に話すことには、問診のための質問もあるし、患者とのコミュニケーションを狙っての何でもない雑談もあり、すべてが説明ではない。

　法律的に意味のある医師の説明義務は①侵襲的な治療についての患者の有効な同意を得るための説明義務と②療養方法の指導（又は結果回避のための）説明義務に大別されるとされている（藤山雅行編『判例にみる医師の説明義務』４、２８頁）。

　しかし②は医師法２３条（医師は、診療をしたときは、本人又はその保護者に対し、療養の方法その他保健の向上に必要な事項の指導をしなければならない）の医師の保健指導義務の範疇のもので、説明も含むであろうが、指導助言が中心であるから、重要なのは①の説明義務であり、その懈怠は医師の責任を発生させる。

　もっとも医師の説明には侵襲的な治療とは無関係に、診察の結果の説明とか、病名の説明とか、その疾病の特徴、治療方針、予後などについての説明も含まれる。もしこれらの説明が不十分であったり、誤っていても直ちに医師の責任問題とはならないが、不親切な、不良診療という問題にはなる。
　

　医師が「説明義務違反」で有責とされた「最高裁判決」には以下のものがある。
　

①最高裁平成１２・２・２９判決『判例時報』１７１０・９７（エホバの証人事件）

　６３歳の女性で古くからエホバの証人の信者で、輸血拒否の信念を持っていた人が、肝臓癌にかかり、平成４年、エホバの証人問題に同情的な医師グループがいる国立大学病院に入院した。医師グループは手術しなければ余命１年位の病期なので、出来る限り輸血しないように手術するが、万一の場合には輸血する方針をたてて手術したが、万一の場合には輸血する、ということは患者や家族（皆エホバの証人信者）には説明しなかった。手術で平均血液量の半分に近い２・２４５リットルの出血があったので輸血した。長時間にわたる手術で完全な腫瘍摘出はできなかったが、医師団は最大限の治療を行い、患者は５年間生き延びた。説明義務違反が肯定されたが、医師の努力を評価し、慰謝料は５０万円であった（この判決については藤山雅行編『判例にみる医師の説明義務』２２頁以下参照）。

　「エホバの証人」とは「ものみの塔」聖書冊子教会Watch Tower Bible And Tract Societyといい、新教、旧教のどちらにも属さないキリスト教の一派である。１８７０年頃、アメリカで成立し、兵役拒否、輸血拒否等の厳しい倫理規範を持つ。医療上で問題になるのは輸血拒否であり、かって大分地裁昭和６０・１２・２決定『判例時報』１１８０・１１３で、エホバの証人信者で骨肉腫患者の親が子に代わって手術、輸血を委任する地位確認の仮処分申請が患者本人の信仰の自由、医療における自己決定権を理由に却下されたことがある（この決定については『ジュリスト別冊医療過誤判例百選』１１２頁に山下登解説がある）。
　

②最高裁平成１３・１１・２７判決『判例時報』１７６９・５６（乳房温存事件） →前出《判例４》
　

③最高裁平成１７・９・８判決『判例時報』１９１２・１６（帝王切開希望事件）

　平成６年、初産の妊婦（３１歳）は胎児が逆子（骨盤位・胎児の７０％は先進部位は頭（頭が下）であるが、先進部位が殿位、膝位、足位で、頭が子宮の上、すなわち子宮底にあるものを骨盤位という）であったので帝王切開を希望したが、医師は経膣分娩は可能で、いざというときは帝王切開に切り替える、というので経膣分娩に同意した。分娩時、胎児は殿位であった。午後３時３分頃から分娩開始、臍帯が脱出し、戻そうとしたが奏功せず、３時７分頃、牽出術で殿位の胎児を娩出した。重度の仮死状態で、午後７時２４分死亡。判決は殿位の胎児の経膣分娩の危険性についての説明が不十分で、妊婦は漠然とした理解で経膣分娩に同意した、として説明義務違反を肯定。平成１０年を過ぎると、初産の殿位経膣分娩のリスクは高い、という報告がアメリカでなされているようである（この判決については藤山雅行編『判例にみる医師の説明義務』２２頁以下参照）。
　

　造影剤を使った心臓カテーテル検査、内視鏡的逆行性膵胆管造影検査ERCPなどは侵襲性も高く、危険性を伴うから事前の説明が重要である。
　医師の説明義務は民法６４４条の受任者の善管義務、６４５条の報告義務に根拠を置くが、医療関係の契約性が重視され、患者の権利が強調され始めてから、医師の説明義務の重大性がクローズアップされた。医療過誤訴訟でも原告側は医療の技術的な部分は不慣れでミスを指摘し難いので、主張しやすい説明義務違反が争点とされることが多い。
　重大な手術の前の医師の説明義務に関して最高裁は、重要なことを説明すればよく、細かいことは不要だとしているが（昭和５６・６・１９判決『判例時報』１０１１・５４）、前出《判例４》の最高裁判決のように、他の事件では、医療水準に達していない乳房保存療法についても患者が希望を示している場合は説明が必要としているから、事案事案で結論が異なることを念頭に置くべきである。
　

　検査の侵襲性、危険性が高いが、適応性、必要性は低い場合、医師は十分にそれらの点について説明すべきである。もし説明不足のまま検査を行い、悪しき結果が生じた場合は医師は責任を負う。

　反対に侵襲性、危険性は高いが、適応性、必要性も高いような場合（例えば脳動脈破裂の場合のように、その検査をしなければ治療が始まらないような場合）には、少々説明不足があっても、検査せず放置すれば患者は恐らく死ぬのだろうから、悪しき結果が生じても医師を責めることができない。もっとも、検査の手技の点に問題があれば、その点は事故として責任を問われるのは当然である。
　

　「検査」に際して「説明不足」であったとされた判決には、
　

①人工透析中の糖尿病患者に心臓カテーテル検査を行った結果、血栓症が起こり、右足指全部を切断した事件で、検査前、血栓症の危険性は説明したが、その確率についてまでは説明しなかったのを説明不足とした大阪地裁平成１４・１１・２９判決『判例時報』１８２１・４１とか、
　

②心窩部痛、腹痛を訴える２３歳の女性に対する胃内視鏡検査に先立ち、キシロカイン（咽頭部麻酔剤）、セルシン（抗不安剤）、ブスコパン（鎮痙剤）を投与直後にショックを起こし６時間後死亡した事件で、福岡地裁小倉支部平成１５・１・９判決『判例タイムズ』１１６６・１９８は、これらの薬は稀にショックを起こすが、投与前に医師は全く薬について投与の必要性、危険性などについて説明していなかった、として責任を肯定したものがある。

「上杉」　

　南江堂『今日の治療薬２００６年』には、キシロカイン（抗不整脈剤、局所麻酔剤・アストロゼネカ社）、セルシン（鎮静剤・武田製薬）、ブスコパン（消化性潰瘍剤・ベーリンガー社）のいずれにも重大副作用としてショックが記載されている。

　反対に、検査に際して「説明が十分」だったとされた判決には、

③肝腫瘍の疑いがある患者に腹部血管造影検査を行った結果、肺塞栓症になり植物人間となった事件で、東京高裁平成１４・１・２９判決『判例タイムズ』１１０７・２５８は、検査前、ショックなど異常事態が生じた場合は十分対応する、と説明しており、検査当時、検査病院では同種検査１８９０件を行っているが、肺塞栓症が発生したのはこの事件１件だけであったことからすると説明は十分であった、として請求を棄却したものがある。
　

　侵襲程度の高い検査の場合はもちろん、危険性の高い手術をする前の医師の患者への説明で、しばしば医師が述懐する言葉に「動揺を与えないため、手術の危険性についてはあえて触れなかった」というものがあるが、説明懈怠、不足の有効な弁解とならない。

　脊髄腫瘍の疑いで手術をしたら、椎間板ヘルニアだったのでその処置をしたところ、手術終了直後から下半身麻痺になった事件でも医師はそのような弁解をしたが、仙台高裁平成６・１２・１５判決『判例時報』１５３６・４９は「医療は患者の自己決定を基礎とするものでなければならず、その前提として、患者には、手術の目的、方法及び内容のみならず、手術の危険性、手術のよる後遺障害発生の危険性、手術に代わる治療手段の有無、手術をしない場合の予後の見通し等、承諾をするか否かを決めるにつき考慮の対象となるべき情報が与えられ必要があり、医師には、これらの事柄、とりわけ当該手術が重大な危険性を伴うものである場合には、専門的見地から可能な限りその危険性のみならず、その発生頻度を具体的に患者に説明した上で、患者の自己決定に委ねる義務があるというべきであり、その説明があっても承諾したであろうと認められない限り、医師は患者の自己決定の機会を不当に奪ったことになり、これによって患者の被った損害を賠償すべき責任がある」と述べ、慰謝料８００万円を認めた（藤山雅行『判例にみる医師の説明義務』３４０頁以下参照）。
　

（３）検査実施時の手技上の問題

（同書判例１５）大分地裁昭和６０・１２・１９判決『判例時報』１１８０・７

　６７歳の男性が国立大学病院の人間ドックで検査を受け、胆石症の疑いで即座に内視鏡的逆行性膵胆管造影検査ERCPを受けた。ファイバースコープを十二指腸（小腸の最上部で胃とつながる）に入れ、膵管にも入れたが、胆管には入れられず、検査を中止した。その日の夜、腹痛が起こり、翌日、開腹手術を行ったところ、十二指腸に１２～２４時間経過の穿孔が見つかった。処置したが、急性腎不全などで５０日後に死亡。この患者は肥満で、検査後も勝手に退院したり、いやなタイプの患者で、十二指腸穿孔も交通事故が原因などと主張されたが、裁判所はファイバースコープによる穿孔と認定。２割の過失相殺をして責任肯定。

「上杉」
①　手術、検査前の患者の適格な承諾は患者がその手術、検査について的確な情報を持っていることが前提となるが。患者が予め適格情報を持っていることは殆どない。従って手術、検査の前に、適格情報を持つ医師から患者に適格情報の、適格な伝達がなされなければならないのである。

②　私も数年前、人間ドックで十二指腸の乳頭部が腫れているという理由でERCPを二度受けた。膵管に入ったヨード系造影剤で膵臓に炎症が起こるので膵炎の薬も飲んだ。ヨード系造影剤は怖いので医師に十分説明し、予防策としてステロイド剤を混入したということであった。ファイバースコープによる消化器系検査での穿孔事故はかなり起こっている。

　胆汁は胆のうで凝縮されて総胆管経由で十二指腸乳頭部から排出される。膵臓で作られたインスリン（糖質、脂肪、デンプン、たん白の合成、貯蔵を促し、血糖を減少させる）を含む膵液は主膵管を通じて上記十二指腸乳頭部から排出される。

③　いやなタイプの患者、問題行動のある患者は医療事故に遭う確率が高い（『医療と社会』１２巻３号・井上佳代子「医療事故予防対策システム（総合リスク分析システム）の開発」１頁以下）。
　

（４）検査中の医師の監視義務違反および副作用発現時の検査を中止し、回復措置をすべき義務

（同書判例１６）東京地裁平成５・４・２７判決『判例時報』１４８５・５１

　６１歳の狭心症の男性が大学付属病院で左心系カテーテル検査を実施中、患者の最高血圧が２００を越え、胸痛を訴えたが、医師はニトログリセリンを一錠、舌下に入れ、検査を続行した。検査後、患者は傾眠状態で、脳浮腫が疑われたので、ICUなどで治療を続けたが、消化管からの多量出血があり、検査の２０日後に心不全で死亡。心臓カテーテル検査によって脳梗塞などの脳血管障害が起こることがあるから、なにか危険徴候があれば検査を中止する義務がある、として責任肯定。
　

（５）検査結果の見落とし

（同書判例１７）東京地裁平成４・１・３０判決『判例時報』１４２８・１１４

　５２歳の男性が人間ドックでX線注腸検査を受けたが異常はなく、便通異常ということで便秘治療薬を貰った。その１０ケ月後、他病院で直腸腫瘍が発見され、開腹手術の結果、直腸癌と判明し、全摘したが、２カ月後に死亡。X線写真には二カ所怪しい陰影が直腸にあったが、患者の年齢、便秘の訴えなどから陰影を不問に付したのは軽率であり、直腸鏡検査等をすべきであった、として責任肯定。

「上杉」

　医師は怪しげな陰影は認めたが、腫瘍、癌と疑わなかったのであるから、見落とし、というより判断、判定ミスであろう。後記《判例６》は典型的な見落とし事例である。
　

（６）不作為の検査義務違反

（同書判例２０）神戸地裁昭和６３・１２・１４判決『判例時報』１３２４・９１

　４０歳の男性が下痢、体重減少を訴え市立病院を受診したが、腹部の圧痛、黄疸はなく、血液検査、上部消化器内視鏡検査、注腸X線検査をした結果、出血性胃炎の症状だけが見つかったので、医師は過敏性大腸炎と診断し、制酸剤、下痢薬を投与した。その２ヶ月後に血液生化学検査を行ったが正常であった。その８ヶ月後、突然高熱を発し、他病院で診察の結果、膵臓癌であることが判明し、一ヶ月後に死亡した。裁判所は、当初の受診当時から男性は膵臓癌にかかっていた、という鑑定結果を採用し、胆のう、胆道、膵臓などの異変を疑い、超音波検査を行うべきであった、として責任肯定。

「上杉」

　癌は早期発見、早期治療で治癒の可能性が上がるから、発見のための検査が不可欠である。検査方法は侵襲性の低い血液検査、X線検査、超音波検査、磁気共鳴装置検査（MRI）から次第に侵襲性の大きいものが選択されるのが原則である（植木哲ら前掲判例ガイド１４７頁）。

　治癒率の低い種類、病期レベルの癌（末期癌）の場合は、例え検査で早期に発見されても救命可能性が極めて低い場合がある。そのような場合の検査懈怠は、医師に過失があっても死亡についてまでの損害賠償責任は負わず、良き治療を受けられるという患者の期待を裏切った、という点についての損害賠償を受けることが多い。いわゆる期待権侵害とか、延命利益侵害とかという領域の問題である。１００～３００万円程度の慰謝料が算定されるので、原告側（遺族側）には不満が残る（期待権侵害の損害論については中村哲「医療過誤訴訟における損害についての二、三の問題」『医療訴訟の実務的課題』３０１頁以下参照）。
　

（７）検査の主体

（同書判例２３）札幌地裁昭和５７・１２・２１判決『判例時報』１０８９・１０７

　血液型がA型Rh－（マイナス）の母が産婦人科甲のもとで第一子を分娩した際、甲は乙臨床病理センターに母の血液型の検査を委託したところ、A型Rh＋という誤った報告があったので、甲は母子手帳にその旨記載した。第二子は丙産婦人科で分娩したが、その子の血液型はO型Rh＋（プラス）であり、黄疸を起こし、脳性麻痺となった。裁判所は甲、乙、丙の共同責任を肯定（乙は誤検、乙は甲の履行補助者、丙は検査懈怠）。

「上杉」

　血液型は数十種あるが、代表的なのがABO式とRh式である。ABO型、Rh型の不適合で核黄疸が起こる。本件のようにRh－の母がRh＋の子を妊娠すると、胎児の血球が母胎に入り、抗体ができ、これが胎児に入って溶血反応（赤血球膜が壊れてヘモグロビンが遊離する）を起こし、肝機能の未熟な新生児は核黄疸（治療法は交換輸血がベスト）で脳性麻痺となることがある（血液型については伊藤寛志・平井直樹『生理学』５３頁以下。本判決についてはジュリスト『別冊ジュリスト医療過誤判例百選第二版』１５６頁の手嶋豊解説参照。核黄疸事件一般については石塚彰夫「小児科（１）―核黄疸」根本久編『裁判実務大系１７医療過誤訴訟法』６３７頁以下参照）。
　

４　『別冊ジュリスト医療過誤判例百選』（別冊ジュリストの医療過誤判例百選はこのほかに最も古い『医事判例百選』と最新の『医療過誤判例百選第二版』がある）は、紹介判例９２を「問診」「検査」など１４項目に分けているが、そのうちの「検査」には１１件の民事判例、１件の刑事判例を紹介している。

　この合計１２件の検査関係の判例は
　

①検査手技のミス（X線写真読影のミス、造影剤遺留を含む）５件、
　

②検査懈怠５件、
　

③検査前の説明不足１件、　
　

④危険検査実施１件
　

である。
　

　これからしても検査に関しては
　

（１）検査を行うべきなのにこれを行わなかったという検査懈怠事案
　

（２）検査を行ったが、事前に問題が発生する事案（例えば造影剤ショックに対する問診、チェックが無いか不十分であった）
　

（３）検査中に問題（例えば、検査器具が血管、胃壁、腸管を破る）が発生した事案
　

（４）検査後に問題（例えば、造影剤の悪影響が事後に起こることを監視したり、救急措置をとるのが遅れたり、検査結果を見落とす）が発生した事案
　

があることが判る。
　

５　一寸した風邪などでは、近くの開業医にかかるのが普通である。そこで、開業医に関する医療過誤についての最高裁判例を紹介するが、この《判例５》は検査懈怠事案の一つであり、後記《判例６》は検査結果の見落とし事案である。
　

《判例５》最高裁平成９・２・２５判決『民集』５１・２・５０２『判例時報』１５９８・７０
　

【事案】

　患者（大正７年生まれの女性）は風邪で昭和５１年３月１７日から同年４月１４日まで毎日のように開業医西川にかかり、顆粒球減少の副作用がある多種類の風邪薬を投与された。４月１２日、患者に発疹があったが、西川医師はこれを見落とし、１４日、患者の訴えで発疹を発見。患者は同日、蒲池医師の開設するカマチ外科病院に入院。１６日、外来受診した国立下関病院に即日入院したが、４月２３日、敗血症に基づく内毒素性ショックで死亡。遺族は　西川医師と蒲池医師に債務不履行構成で損害賠償請求。

　一審（山口地裁下関支部）は、一般的には薬物の相互作用、毒性の増悪などの有害作用がいわれているが、鑑定によれば、本件において使用された個々の薬剤の系統や投与量からして、医学的に具体的相乗作用や毒性蓄積の相互作用は判明しない、として請求棄却。

　控訴審の広島高裁は、①開業医西川は検査をしていないから、顆粒球減少症発症日は不明だが、カマチ外科病院入院後の血液検査の結果からみると１３日～１４日朝には発症と推定される（鑑定結果）。②４月１０日から投与されたネオマイゾンが唯一の起因剤と目される。③西川医師は４月１２日、発疹を看過し、経過監察懈怠、検査懈怠責任があるが、１３～１４日朝発症とすると、これらの義務違反と顆粒球減少症発病間には因果関係はない、蒲池医師のリンコシン注射は不当ではない、と控訴棄却。
　

「上杉」

１　血液（体重６０キロの成人は約４.６L）

血漿（５５％）→繊維素と血清

血球成分（４５％）

赤血球→酸素運搬役のヘモグロビンを含む。

白血球→生体防御（好中球、好酸球、好塩基球は顆粒球・リンパ球、単球は無顆粒球）

血小板→凝固

２　幹細胞・新生児、成人の骨髄に存在する幹細胞は分化して血球系細胞となるが、分化するにはストロマ細胞が必要で、幹細胞がストロマ細胞と接触して単球、顆粒球となる。顆粒球は好中球、好酸球、好塩基球に分類される。そのうちの好中球は白血球の大部分を占め、血流中をパトロールして異物を捕食して生体防御にあずかる（P・M・Lydyardなど上野川修一監訳『免疫学キーノート』５１頁以下）。

３　当時の開業医レベルの医学的知見としては、風邪薬を長期間投与すると顆粒球減少症が発症する恐れがあるから、問診、血液検査などでその顆粒球減少症発症の徴候（発疹、好中球減少）を見逃さないように注意する必要があり、好中球検査は開業医でも実施可能であった。
　

【判旨】

一　原審の認定判断の要約（括弧内は上杉註）

１　顆粒球減少症は好中球、好酸球、好塩基球、まれには単球の絶対数減少を指し、好中球減少症といわれることもある。症状は易感染症で、重症の細菌感染症を繰り返し、予後不良（『最新医学大辞典第３版』医歯薬出版３０７頁）。

　顆粒球減少症とは、白血球のうち顆粒球が正常範囲以下に減少することにより引き起こされる病態をいい、顆粒球の約９５％を占める好中球数が１５００以下（１μlマイクロリットル当たり？）の場合を指す。

２　本症は薬剤を原因として、骨髄において生成される顆粒球の数が減少し、又は末梢血液中において消費若しくは破壊される顆粒球の数が増加することによって発症する。好中球は体内の細菌などを消化、分解する機能を持っている。

３　薬剤に起因する本症の発生機序は①薬物固有の作用により投与量が多すぎた場合に発生する中毒性、②同じ機序によるが個人の素質により発症する過反応性の中毒性、③薬物が体内のたん白と結合して抗原となり生体がそれに対して抗体を作り、次に薬物が入ったときに抗原抗体反応が起こり、その結果発症するアレルギー性が考えられる。

４　患者に投与された薬剤は抗生物質リンコシン（水島裕編『今日の治療法２００６年版』では顆粒球減少症の警告なし）、ラリキシン（同書に警告あり）、ソルシリン（同書に警告あり）、ネオマイゾン（同書に記載なし・２００３年版にはエーザイ製薬ネオマイゾンGあり。その副作用には発疹あり。主婦と生活社『最新早わかり医者のくすり』１９９９年版６６５頁以下には、重い血液疾患が生ずることがあるので、医師の指示通りの検査を受けるように、と記載あり。）、複合トローチ（同書に記載なし）、ピリン系鎮痛剤オベロン（同書に警告なし）、グリンケンH（同書に記載なし）、サルファ剤ケルヘチーナ（同書に記載なし）、非ピリン系鎮痛解熱剤バファリン（同書に警告なし）、ソランタール（同書に警告なし）、濃厚ブロチンコデイン液（同書に記載なし）、フスタゾール（同書に警告なし）であり、成人通常使用量を超えて投与されたのはケルヘチーナとリンコシンである。

　本症は右薬剤のうち複数のものによる加重作用、相乗作用などの相互作用によっても発症する。

５　本症の発症に伴い、発疹が生ずることがある。

６　慢性型、軽症型の本症は、初期はほとんど無症状で、発症前の１、２日間、易疲労感などの前駆的症状がみられる。軽症なら原因薬剤の投与が完全に中止されると、経過観察のみにより１ないし２週間で顆粒球は正常値に回復する。

　中等症以上の場合でも、薬剤投与中止、感染症防止のための適切な抗生物質の選択投与などにより、重症に至ることなく、回復が期待できる。

　急性劇症型の本症は、重症感を持った全身倦怠感などを伴って急激に高熱を発し、いったん発生した高熱は持続し、解熱剤に反応し難い。また強い喉の痛みを訴え、舌、口唇、食道、さらには胃腸に糜爛、潰瘍が発生、嚥下困難、嘔吐などが生ずる。以上の症状は数時間から二ないし三日で出そろうことが多い。原因薬剤が除去されない場合には、発症後二ないし三日で重症感染症を併発して死亡する。主な死因は敗血症、肺炎である。

７　本症の治療上最も重要なのは、早期発見及び原因薬剤の即時投与中止である。

　早期発見のためには、本症の副作用を有する薬剤の記憶、使用時の頻繁な血液検査及び白血球の分画検査（好中球などを調べる検査）及び本症特有の症状を直ちに報告する旨の患者に対する指導が大切である。　　

８　患者は４月５日、３８度の発熱があり、月１０日、咳がひどい状態だった。１２日発疹があったが、開業医はこれを看過し、１４日に発疹を発見して転医、入院をすすめ、患者は国立下関病院への入院を希望したが満床であったため、１４日午後、開業医西川の知人蒲池医師が経営するカマチ外科病院に入院。同日、同病院では血液検査を実施し、１６日、その結果が判明したが、白血球の数が２８００（正常値は３５００～９９００）であったが、分画検査はしていなかった。カマチ外科医院では１４、１５、１６日、リンコシンの注射を行った。患者は１６日、国立下関病院の外来を受診し、検査を受けたところ、白血球の数は１８００、好中球の数は零、本症と診断されて判明し、即入院となった。１９日には４０度の高熱、２０日の検査では白血球数は７００で、敗血症と診断され、２３日、死亡した。

９　好中球の数が１５００以下の場合、本症の発症がある、とされているが、１４日の血液検査の結果は白血球の数２８００で、好中球の割合は最大白血球の５０％なので、１４日の好中球の数は最大で１４００、最小で零であるから、１４日には本症が発症していた（１３日から１４日朝にかけてが発症時期という鑑定結果及び鑑定人の証言は支持可能）。

10　本症はネオマイゾンによる過反応性の中毒性機序により発症したものと認定すべきである。

11　開業医西川は、再度発熱した４月５日か、咳がひどかった１０日には血液検査などを行うべきであり、これを怠った点に検査義務違反がある。しかし、本症の発症は１３日から１４日朝であるから、この検査義務違反と本症の発症の間には因果関係がない。

12　開業医西川は、４月１２日の発疹を看過し、１４日に患者が発疹を訴えるまでなんら問診していないから、経過観察義務違反がある。しかし、本症がネオマイゾンでは通常起こり得ない過反応性の中毒性機序による急性の劇症型に近いものであったことを考慮すると、この経過観察義務違反と本症発症の間には相当因果関係がない。

13　蒲池医師のカマチ外科病院へは入院は国立病院入院までの一時的入院であり、起因剤と目されるネオマイゾンと別の医薬系統であるリンコシン投与も不当ではない。

14　という理由で、開業医西川、蒲池医師への損害賠償請求を棄却。

二　当審の判断

１　医学文献には、本症の原因論は未完成な部分が多く、薬剤による好中球減少の機序は多様であり、詳細な機序については決定的なことはいえず、個々の症例において原因薬剤を決定することは困難なことが多い、と記載されていることからすると、患者の発症時期に近接して投与されたということだけでネオマイゾンを唯一の起因剤と認定したのは、著しく無理がある。

２　発症日を１３～１４日朝との鑑定を採用しているが、この鑑定はその論拠として、４月１４日より前の患者の病歴に本症発症を確認しうる検査所見及び症候がないこと及び同日以降の患者の病状の急激な進行から推測すると、同日よりも相当前に発症したとはいえないことを挙げる。

　しかし４月１４日前に患者の病歴に本症発症を確認しうる検査所見などがないというのは、同日までに白血球分画検査並びに本症発症の可能性を想定した問診及び診察がされたにもかかわらず本症の発症が認められなかったというのではなく、開業医西川が患者が１２日、発疹が生じているにもかかわらずこれを看過し、診療契約上の検査義務及び経過観察義務を怠り、客観的検査を行わず、本症特有の症状の有無に意識的に注意を払った問診及び診察もなされなかった結果をいうにすぎない。

　本件鑑定は患者の病状のすべてを合理的に説明しえたものではなく、経験科学に属する医学の分野における一つの仮説を述べたにとどまり、・・・訴訟上の証明の見地からみれば起因剤及び発症日を認定する際の決定的証拠ということはできない。そうすると本件鑑定のみに依拠して、ネオマイゾンが唯一単独の起因剤であり、本症発症は４月１３日から１４日朝とした原審認定は経験則に違反したものというべきである。

３　そうすると４月５日、１２日時点における開業医西川の検査義務違反と本症発症間には因果関係がないという原審判断は是認できない。

　また蒲池医師のリンコシン投与の過失、因果関係を否定した原審判断もネオマイゾンが唯一の起因剤であることを前提とするものであり、是認できない。

４　開業医の役割は風邪などの比較的軽度の病気の治療に当たるとともに、患者に重大な病気の可能性がある場合には、高度の治療を施すことのできる診療機関に転医させることにある。開業医が長期間にわたり毎日のように通院してきているに病状が回復せず、かえって悪化しているような患者について右診療機関に転医させるべき症候を見落とすということは、その職務上の使命の遂行に著しく欠けるところがある。

　原審は風疹と薬疹との識別は困難であり、起因剤であるネオマイゾンは発疹が出た４月１２日前に成人通常使用量の二日分しか投与していないから、西川が１２日に発疹を発見しても、西川医師が本症の発症を予見し、投薬を中止し、血液検査をすべき義務はない、と判断するが、開業医が本症の副作用を有する多種の薬剤を長期間継続的に投与された患者に発疹を認めた場合は自院、または他の医療機関において患者が必要な検査、治療を受けられるように相応の配慮をすべき義務があるというべきである（本判決については野山宏解説『最高裁判所判例解説・民事篇・平成九年度（上）』２７９頁以下、石井麦生「医療訴訟～最高裁破棄判決のポイント」『自由と正義』２００６年８月号４４頁以下参照）。
　

「上杉」

１　医師の注意義務は別として、本判決は開業医、ホームドクターとの付き合い方を示唆している。患者は医師からの詳細な問診がなくても、異常症候は積極的に訴え、なかなか治らない場合は、上級病院への転医を希望すべきである。
　

２　最高裁判決は結構、医療側に厳しい。

　ある指摘によると、１９９５年以来、判例集に登載、または登載予定の医療過誤関係の最高裁判決には医療側に厳しい破棄差戻判決が多く含まれているとして、以下の四判決が紹介されている（石井前掲書４２頁以下）。

①最高裁平成７・６・９第二小法廷判決（未熟児網膜症事件で、医療水準などについて述べたもの→《判例３》）

②最高裁平成８・１・２３第三小法廷判決（麻酔剤ペルカミンS使用につき医療慣行を排し、添付書面不遵守に過失推定を認めたもの）

③最高裁平成９・２・２５第三小法廷判決（開業医の注意義務について述べたもの→《判例５》）

④最高裁平成１１・３・２３第三小法廷判決（因果関係の認定などについて述べたもの）
　

３　本判決は、開業医の役割は患者に重大な病気の可能性がある場合は、高度の治療を施すことのできる診療機関に転医させることにある、と開業医の転医義務を強調する。

　「転医義務」は医療契約上の義務の一つであるが、これには患者に転医を勧告する義務と具体的に患者を他の医療機関に転送する義務がある（平沼高明「転医させる義務」浅井登美彦・園尾隆司編『現代裁判法大系７』１４６頁以下）。本件では後者、すなわち具体的転医が行われた。
　

　以下は検査結果の見落とし事案である。
　

《判例６》大阪地裁平成１７・４・２２日判決『判例時報』１９３２・１０７
　

【事案】

　昭和２年生まれの医師（原告医師）は平成１２年２月始め頃から息切れ、動悸を感じ、３月１０日、NTT西日本大阪病院（被告病院）で外来診察を受けた。担当医師（被告医師）は発作性心室細動と診断し、入院を勧めたが断られたので投薬して帰宅させた。原告医師は同日から翌日にかけて心拍数が上がり、呼吸困難になったので、１１日午前８時２０分に被告病院に行き、入院した。当直医はワラソン、ラニラビッド、インデラル（いずれも心不全、抗不整脈剤？）を投与したが、午後２時２０分頃、呼吸苦を訴えるので過換気症候群と判断し、引き継ぎを受けた被告医師もそう思い、原告医師の口にビニール袋をかぶせて再呼吸させようとしたが、原告医師は苦痛を訴えた。

　その後も被告医師はセレネース（抗精神薬）、セルシン（催眠薬）を投与した。午後５時過ぎ、原告医師にチアノーゼcyanosisが現れ、状態が悪化したので酸素呼吸が行われ、被告医師が気管挿管を試みたが成功せず、午後９時４５分、挿管が成功した。　

　午後１１時５０分の血液検査では血糖値が低下（１３mg/dl）しており、当直医はその横に「？」を記載して被告医師に引き継いだが、被告医師は高度肝機能検査の結果に目を奪われ、血糖値の数値を見落とし、糖分補給が全く（又は十分に）なされなかった（３月１２日８時の血糖値も２６mg/dlに過ぎなかった）。

　その結果、原告医師は低酸素、低血糖及びショック状態による循環不全に陥り、不可逆性脳障害、多臓器不全などの後遺症を負い、健忘、記銘力障害が顕著で自発的行為ができず、高度の痴呆状態に陥ったとして原告医師、その妻子（死に匹敵する重大障害の場合は民法７１１条の類推適用で家族も損害賠償請求ができる）が被告病院、被告医師に損害賠償請求訴訟提起。

【判旨】

　３月１１日２３時５０分の原告医師の血糖値は１３mg/dlであり、被告医師は血液検査結果を確認したが、血糖値を見落とし、特に糖分の補給は行わず、１２日２時００分になって若干の糖分を補給したが、同日８時００分でも原告医師の血糖値は２６mg/dlと低血糖状態が持続した。一般健常者の空腹時の血糖値は８０mg/dlで、３０mg/dl以下になると、神経細胞の糖の取り込み速度が消費速度を下回り、神経細胞はエネルギー欠乏状態となり、重症の場合は昏睡状態に陥る。

　２、３時間程度の昏睡であれば、糖の補給により完全に回復するが、それ以上の昏睡が続くと中枢神経に不可逆的変化が起こる。

　低血糖により昏睡に陥った患者に対しては直ちに５０％ブドウ糖４０mlを静注し、それでも昏睡状態を脱しない場合はさらにブドウ糖の静注を追加すべきである。

　現在、血糖値は簡易測定法で１、２分で測定可能である。

　被告医師は原告医師の血糖値が１３mg/dlであるという検査結果を知らされた際に、低血糖症を認識し、直ちに十分な糖分を補給して血糖値の推移を観察すべき義務を負っていたにもかかわらず、被告医師は原告医師の血糖値検査結果を見落とし、糖分の補給を怠り、途中糖分の補給をしたが、点滴投与という早急な投与でない方法を選択し、３月１２日午前８時まで血糖値の経過の観察も怠っていたのであるから、過失があったといわねばならない。

　この過失と原告医師の陥った高次脳機能障害との間には因果関係があると認められる、として、原告医師には７７２４万円余、その妻の慰謝料など２２０万円と子の慰謝料など５５万円を認容（本判決は確定）。
　

「上杉」

１　本判決が医師の過失としたは

①副交感神経刺激では心筋収縮力が軽度に減弱される陰性変力作用のあるワラソンとインデラルの併用投与を行った点（投薬ミス）

②原告の血液検査では過換気症候群の根拠数値はないのに紙袋療法を行った点（誤診）

③心不全者には慎重投与すべきセレネース、セルシンを短時間に多量投与した点（投薬ミス）

④血糖値の推移を観察すべき注意義務を懈怠し、血糖値の検査結果を見落とし、糖分の補給を怠り、翌日午後８時まで血糖値の経過観察を怠った点

の四点であるが、①ないし③の過失は原告医師の後遺症との間に因果関係は認めれないとし、④の過失はその因果関係を肯定。

２　心臓は左上に左心室、その下に左心房、右上に右心室、その下に右心房がある。左心室は体循環系に送血し、右心室は肺へ送血する。

３　心室細動とは、心室が上位中枢からの興奮によらず、心室固有筋が無秩序に興奮する状態（『最新医学大辞典第３版』医歯薬出版９１８頁）。

４　過換気症候群は過呼吸症候群ともいう。心理的因子、身体的因子、または両者の合併で起こる発作性の過換気とそれに伴う機能障害で、発作時は多彩の劇的症状を示す。呼吸困難、窒息感、頻脈、胸痛、強直、痙攣、失神などが起こる。女性は男性の二倍発症。２０歳以下に多い。薬物以外の治療法としては、紙袋による反復呼吸、手を上げ下げして吸気を十分とる（『最新医学大辞典第３版』医歯薬出版２７２頁）。

５　チアノーゼcyanosisとは、動脈血酸素飽和度が低下し、酸素放出後のヘモグロビンであるデオキシヘモグロビンdeoxyHG（deは否定の接頭辞、oxyは酸素、HGはhemoglobin。酸素を持ったヘモグロビンはオキシヘモグロビンoxyHGという。）が約５g/dl以上になったなったときに出現する皮膚、粘膜の暗紫青色調で、口唇、爪床、指尖に顕著。大気の酸素分圧低下、肺の換気拡散障害、異常ヘモグロビン血症などで起こる（『最新医学大辞典第３版』医歯薬出版１１８４頁）。

６　血糖値・血中の糖質の９５％はブドー糖であるから、血液中のブドー糖glucose濃度をもって血糖値という。糖尿病は尿糖値よりも血糖値で判定される。血糖を下げるホルモンは膵臓から分泌されるインシュリンしかない。血糖値は空腹時に最も低く、空腹時測定正常血糖値は７０～１０９or１１０mg/dl、糖質摂取後１２０～１３０mg/dlとされている。血糖値は消化管からの糖質の吸収、肝への取り込み、中枢神経系、末梢組織での利用、肝や腎における糖新生など種々の要因で調節される（『最新医学大辞典第３版』医歯薬出版５２９頁、財団法人大阪成人病予防協会編『日常診療での検査がわかる・改訂版』医薬ジャーナル９９頁）。

７　低血糖症・血漿グルコース濃度減少（４５mg/dl以下）に基づき低血糖症状を呈する症候群をいう。症状は交感神経刺激症状（動悸、冷汗、振戦、悪心）、副交感神経刺激症状（異常空腹感、悪心）、中枢神経障害症状（嗜眠、頭痛、異常行動、痙攣）があり、ついには低血糖性昏睡に陥る（『最新医学大辞典第３版』医歯薬出版１２４９頁）。

８　検査は行ったが、検査値を見落としたり、見誤ったり（例えば、胃のX線造影写真の癌徴候を胃潰瘍と見間違える）する過誤もある。本件は非常に重要な信号である、血糖値低下を見落とした事例の一つである。

９　心室細動の手当は発生から１分毎に救命率が７～８％減る、というくらい早期発見、治療が必要である。人工呼吸、心臓マッサージも有効だが、最も効果的なのは自動体外式除細動器AEDによる電気ショックである。AEDは先般の万博会場にも置かれており、何人もの患者がこれで命を救われた（日本での救急車の到着時間は５、６分。その間に人工呼吸、心臓マッサージを行う。１０分放置すると死亡といわれている）。目次に戻る。

第三　医療過誤訴訟の現在と将来
　

一　医療過誤の処理方法　
　

　医療過誤事件は業務上過失致死傷事件（刑法２１１条１項・５年以下の懲役、禁固又は５０万円以下の罰金）として処理されることがあるが、刑事事件とは別に、民事事件として処理される。　

　民事事件の中心をなすのは民事訴訟（患者側からの債務不履行構成または不法行為構成に基づく損害賠償請求事件が中心であるが、稀には医師からの債務不存在確認請求事件もある）であるが、訴訟以外にも調停で処理されることがある。

　調停には、訴訟とは別に調停を申し立てる場合と、訴訟提起後に受訴裁判所が調停に付したり、自ら調停を行う場合がある（民事調停法２０条）。この医療過誤調停では、調停委員の一人は医師、一人は弁護士という構成が多い。

　これ以外にも医師会が行っている医事紛争処理機構を利用することが出来る。京都では京都府医師会（電話０７５・３１２・３６７１・無料・平成１２年度申立件数２１件）、京都府歯科医師会（電話０７５・８１２・８０２０・無料・平成１２年度申立件数１５０件）が行っている。
　

二　地裁における医療過誤訴訟の動向　
　

　地裁における医療過誤訴訟の新受件数・未済件数は以下の通りである（括弧内は通常訴訟の新受件数・未済件数である）。

　　　　　（新受）・（未済）　　　　（新受）・（未済）

平成08年・５７５・１６０３（１４２８５８・１１０３９６）

平成09年・５９７・１６７３（１４６５８８・１０９６１１）

平成10年・６３２・１7２３（１５２６７８・１０５６０６）

平成11年・６７８・１８３２（１５０９５２・１０２１６３）

平成12年・７９５・１９３６（１５６８５０・１００２３２）

平成13年・８２４・２０３８（１５５５４１・９８３２２）

平成14年・９０６・２０７５（１５３９５９・９６５２６）

平成15年・１００３・２０４２（１５７８３３・９５３２７）

平成16年・１１１０・２１４８（１３９０１７・８５６３８）

平成17年・９９９・２１００（１３２７２７・８３００８）

　平成１７年の医療過誤訴訟の新受件数は平成８年の１・７３倍、未済件数は１・３１倍である（これに対し平成１７年の通常訴訟の新受件数は平成８年の０・９２倍、未済件数は０・７５倍である。）。

　これによると地裁における民事通常訴訟は減少傾向にあるが、医療過誤訴訟は増加傾向にあることが判る（以上の数値は佐野勝信「裁判統計から見る医事関係訴訟事件の状況」『民事法情報』２３７号２頁以下による）。

　医療過誤訴訟事件の増加傾向は、片野正樹「医事関係訴訟の問題点と代理人・専門委員の役割」『自由と正義』２００６年８月号１１頁も指摘している。
　

三　萎縮医療　　
　

　医療過誤の被告とされた医師側の負担は大きく、アメリカでは医療過誤訴訟のリスクが大きい産科医が転職したり、日本でも同種のリスクをかかえる産科医、小児科医の数が減少する問題があるところから、ニュージーランドなどが採用している無過失補償制度の導入を希望する意見が医師から述べられている（塚本前掲『年報医事法学』２１号４６頁以下）。

　医療過誤訴訟のマイナス面として、しばしば「萎縮医療」、あるいは「防衛医療」defensiv medicine（植木哲前掲書４８頁）がいわれ、私も脳外科に関し、医師自身から萎縮医療を耳にしたことがある（医療側代理人も産科、小児科、救急医療における萎縮医療傾向を指摘する。小西貞行「医療事件を受任した医療側弁護士の役割」『自由と正義』２００６年８月号３０頁）。

　しかし医療過誤訴訟の増加は凡世界的現象であり、このような発言は今のところは多分に牽制的色調のもののような感じがする。

　もとから医療関係は契約関係であったが、医療側の地位が余りにも優勢であったため、「俺に一切任せろ」という家父主義、パパさん主義paternalismが横行していた。

　それが第二次大戦時代の人体実験などの非行に対する反省から人体、患者の権利の尊重という風潮が広がり、これを支える基盤の一つとして「医療は契約だ」という指摘が強まった。

　例えば裁判沙汰を好まないとか、結婚とか、日常の買い物とか、何についても契約意識が薄い、という点で日本と似ているオランダでも、恐らく医療のpaternalismは強く、医療関係についての契約意識は弱かったと思われるが、１９７３年、民法中に医療契約法を（略称WGBO）入れよう、という動きが始まると、案の定、医療はデリケートなものであるから、契約性の強調は好ましくない、医師と患者との関係を即物化する、という懸念、反対意見が表明された。
　それから２２年経った１９５５年３月から、民法中の医療契約法２３ケ条（４４６条～４６８条）が施行されることとなった。

　施行後の評価によると、患者の１００％が医師に説明義務があることを認識し、カルテなどの閲覧請求権も患者の９０％が認識するようになったと、医療契約法導入の成果が報告されている（手嶋豊「オランダにおける診療契約法について」『年報医事法学』２１号４９頁以下参照）。

　もちろん、医療過誤訴訟は患者側、医療側双方にとって大きな負担であるから、有効な訴訟外解決方法ADRalternative dispute resolutionを開発し、選択的紛争解決を図ることも大事である。
　

　保険制度の活用はメリット（例えば迅速性）がある反面、そのデメリット（補償金の低額化、資源の獲得、倫理的抑止力低下など）にも注目する必要がある。
　

四　民事訴訟の改革
　

　日本では、医療過誤訴訟の迅速処理を目的として平成１５年、民訴法が改正され、１４７条の２以下で、訴訟の冒頭、裁判所は当事者と協議して審理計画を立てねばならない、という計画審理制度が創設されたが、余りうまく運用されていないようである（小西前掲『自由と正義』２００６年８月号３２頁は、経験した１０件近くの計画審理はすべて計画倒れになってしまった、と述べている）。

　また同年の改正で、民訴法９２条の２以下の専門委員制度（医師などの専門家が専門的知識を提供する制度）が創設されたが、この制度は導入前から患者側弁護士には不評で、医療側弁護士には好評であった。導入後の評価も前者では不評（大森夏織「医療事件を受任した患者側弁護士の役割」『自由と正義』２００６年８月号２７頁）、後者では好評（小西前掲『自由と正義』２００６年８月号３２頁以下）である。

　いろいろ、うまくいっていない点もあるが、医療過誤訴訟の処理は従前に比べると、随分改善され、カルテ類（診療録は医師法２４条で医師に作成義務があるが、外国と異なり、日本では原則的には患者に閲覧請求権はないとされている。東京高裁昭和６１・８・２８『判例時報』１２０８・８５）の提出、翻訳、診療一覧表の作成提出などは医療側が行う、という扱いが定着し、平成１３年、最高裁判所に医事関係訴訟委員会ができたり、同年以降、東京、大阪、千葉、名古屋、福岡、札幌、さいたま、横浜の各地裁に医療過誤訴訟事件のための集中部ができて、判事も専門化しつつある。

　その結果、医療過誤訴訟事件の平均審理期間は平成８年、３７月（通常事件は１０・２月）であったが、平成１６年には２７・３月（通常事件は８・３月）、平成１７年には２６・８月（通常事件は８・４月）と次第に短縮されている（佐野前掲『民事法情報』２３７号３頁以下）。
　

五　交通事故からの教訓
　

　警察庁平成１７年警察白書によると、終戦の翌年昭和２１年から平成１６年までの５９年間の交通事故による死者は５７４、８１９人、平成１８年警察白書によると、平成１７年、交通事故は９３３、８２８件発生し、死者は６、８７１人、負傷者は１，１５６，６３３人である。

　ちなみに日本での一年の死者は８０万人前後、死因の第一位は悪性新生物（癌）約３０％、心臓病が約１５％、脳疾患が約１３％、交通事故死は１万人前後、自殺はその２or３倍。
　

　戦後、交通事故が激増した後、対策の一つとして、被害者の主張立証上の負担を減らすため、昭和３０年、自動車損害賠償保障法が制定された。

　同法３条は、運転者、自動車の保有者に殆ど無過失責任に近い責任を負わせ、同時に補償の確実性を高めるため、同法は強制保険制度を導入した。

　この制度と損害賠償責任任意保険の普及、損害判定における定額化、過失割合の図式化などにより、極く一部の例外事案を除き、交通事故被害者は相当程度迅速に、相当割合の補償を受けているのが現状である。　
　

　医療過誤事件の増加はこの交通事故事件の処理方式に着目し、これから学ぼうという傾向がある（伊藤文夫・押田茂實前掲書３２８頁以下）。
　

六　医療の契約性
　

　現実の医療では医師、患者の双方に契約意識は低い。これは日常の買い物についても言えることで、契約が意識されるのはトラブルが発生した時である。

　そのせいもあって、医療に契約関係を持ち込むのは医療過誤が起こった場合に患者の利益を守るためである、という意見しばしば登場する。特に医師側がそう主張する傾向にある。
　

　実質的に見た場合、医師は治す側で、経済的にも優者であることが多いのに対し、患者は治される者で、始めから病人というハンディを負っており、経済的にも医師より劣っている者が多い。だから現実的には医師が強者、患者は弱者といってよい。

　ところが、法律的に見れば、医師には応招義務があって、どんな患者でも診療しなければならないのに対し（医師法１９条１項）、患者はあの医師、この医師と選択の自由がある。患者が負っているのはせいぜい治療費の自己負担金の支払い義務であり、この不履行でも診療拒否したり、退院させたりするのは疑問視されている（大阪高裁昭和２８年４月２８日判決『行裁例集』４巻４号９６４頁、『別冊ジュリスト医事判例百選』１６４頁は、国立療養者内で糾弾放送をしたり、酒気を帯びて事務室に乱入した入院患者を退所処分にした事件である。一審は処分取消、二審は処分認容）。
　

　民法の契約規定は契約全部をカバーするものではない。婚姻も契約であるが、家族法で特別の規定をおいてこれに対応しているし、雇傭は民法に６２３条以下に規定をおいているが、労働基準法第二章で労働契約について規定しているが、これとは別に労働契約法を制定しようという動きもある（シンポジュームにおける清水発言『年報医事法学２１号９７頁』）。

　また民法上の売買契約規定以外に消費者保護のため、消費者契約法が制定されていること及び前記オランダの医療契約法などを考えると、消費者、労働者、患者という社会的弱者を保護するため、特別立法を行うのが国内外の風潮、趨勢のようである。

　医療契約については６５６条の準委任規定１か条しか持たない日本も、患者保護のために、オランダのような医療契約法を作るか、あるいは公法的な「患者権利法」を作ろう、という提案がなされている（清水発言『年報医事法学２１号１０１頁』）。目次に戻る。

第四　外国事情
　

　医療の実質、内容自体、時代により、異なっているが（今でも呪術が医術である地域がある。医学史については小川鼎三『医学の歴史』中公新書、梶田昭『医学の歴史』講談社学術文庫参照）、同時代、例えば現代に限定しても、医療の実態は地域、国によって異なり（西洋医術の国も、漢方医術の国も、併用医術の国もある）、医療被害対策についても、国による差、地域差がある。外国での医療安全、補償対策はどうなっているのだろうか。
　

一　アメリカ合衆国
　

　アメリカ合衆国では１９７０年代から８０年代にかけ、医療過誤訴訟における医療側敗訴が増大して損害賠償責任保険が破綻に瀕し、保険料は急騰し、７０～９０年代にかけて一部の州で萎縮医療時代が到来した。

　ペンシルベニア州でも保険会社が他州に撤退したり、リスクの多い産科、整形外科、外科、神経外科での診療が困難になってきた（日本でも産婦人科医の不足がいわれている。医療過誤訴訟の被告となりやすいのも産婦人科医である）。

　２００２年３月、同州はMedical Care Availability and Reduction of Error医療の利用とエラー減少法MCAREActを制定したが、この法律は１９９９年のAmerica Institute of Medicine IOMの研究報告書「人は誰でも間違えるto err is human」が提言する医療安全対策の影響を受けて立法されたものである。

　ペンシルベニア州ではかねてから医師に対して責任保険加入を強制しており、医療事故では１事件につき５０万ドルはこの保険から、これを超える部分は州が運営する保険基金で支払われていたが、MCAREActによる改革で強制保険で１事件５０万円（年間１５０万ドルまで）、再編成された州保険基金が５０万ドル（年間１５０万ドルまで）補償するが、強制保険負担部分を引き上げ、州保険基金負担部分を引き下げることになっている。

　ペンシルベニア州では患者の非経済的損害（名目的慰謝料）に対する制限を憲法で禁止している数少ない州の一つであり、医療過誤訴訟による支払額の総計は全米の平均の約二倍で、急速に増加する傾向にあ。

　MCARE Actにより医療機関はヒヤリハット事件inncident、構造上の機能不全system error、死亡、重篤な傷害を伴う重大事象accidentの全てを保健省、患者安全局に報告する義務を負い、その懈怠は民事罰金などの制裁の対象となる。

　また同法は、重大事象が起こった場合、医療機関は７日以内に患者あるいは家族にそれを通告する義務を課しているが、このような早期の通告及び説明、謝罪は医療過誤訴訟を減らすとされている。

　２００４年６月から６ケ月間に４２７医療機関から約７万件の報告がなされ、うち５％が重大事象であった。

　アメリカではフロリダとバージニアで新生児の脳障害の医療過誤については「無過失責任」を認めているが、それ以外に無過失責任を認めている州はない。これを認めると賠償は迅速化し、賠償適格者が増大するが、その反面、費用が増加し、医師の事故防止のincentive刺激が減少するという欠点（無過失でも賠償ということになると、注意しようという意欲が減少し、患者が危険にさらされるというのである）があるといわれている（以上については峯川浩子「アメリカ合衆国における医療安全対策と医療事故への対応」伊藤文夫・押田茂實編前掲書４１８頁以下参照）。
　

二　イギリス
　

　イギリスはイングランド、ウェールズ、スコットランド、北アイルランドから成るが、そのうちのイングランド事情である。

　イングランドでは１９４８年からNational Health Service NHSという、税金で運営される国営医療提供システムを採用し、これが医療サービスの中心をなしているが、私費医療もある。

　NHSは低医療費政策による医療の質の低下、医療スタッフの疲労、医療職の海外流出による人員不足、長いウエイティング・リストなどの問題が浮かび上がった。　

　新自由主義政策をとるサッチャー政権は、市場原理による病院間の競争を解決策としたが失敗し、１９９７年に政権をとったブレア首相はNHSサービス改善を政策の柱とした。

　イギリスでも医療過誤による損害賠償請求は我が国と同じく民事訴訟方式がとられており、患者側の証明困難、時間がかかることは我が国と同じであるが、スウェーデンとか、ニュージーランドのような無過失補償制度をとることは困難とされている。

　原則無料のNHSにおける医療は「契約関係」とみられていないので、医療過誤訴訟では不法行為構成がとられる。

　私費医療における医療過誤訴訟では契約違反を主張することができる。

　また１９８５年の病院苦情申立手続法Hospital Complaints Procedure Act により訴訟外の解決が図られている（以上については佐藤雄一郎「イギリスの医療安全・補償制度」伊藤文夫・押田茂實編前掲書４３０頁以下、飯塚和之「イギリスにおける医師・患者関係の法的性質と医療被害者の救済」『年報医事法学』２１号７２頁以下参照）。
　

三　フランス
　

　従来、フランスにおいては私立医療機関、開業医と患者の法律関係は「契約関係」とされており、ここでの契約責任の消滅時効は３０年（日本は１０年。民法１６７条１項）であるが、国公立医療機関の利用関係は公役務関係であり、医療過誤の場合は医療機関の行政責任を問うこととなり、その時効も４年であるとされてきた（もっとも後記２００２年法で時効は１０年に統一された。山口斉昭『フランスにおける医療契約と医療被害救済制度『年報医事法学』２１号６３頁以下参照。なお、フランスでは契約志向は減速傾向にある、と指摘されている。シンポジュームにおける山口発言『年報医事法学２１号１０４頁』）。　フランスは２００２年３月４日、「患者の権利及び保健衛生システムの質に関する法律」（３月４日法）を制定し、裁判外の医療事故調停制度、特に「無過失」を含む補償制度が構築した。

　この医療事故被害者調停・補償制度の特徴は、一方では、医療機関に対して過失責任の原則を維持しつつ、他方では、患者に対しては医療機関が「無過失」の場合でも一定の賠償を求める権利を認めることである。

　この３月４日法で最も注目されるのは、医業者等に過失責任がない場合でも、「重大な被害」を負った者に「国家的連帯」の名の下で、補償請求権を認めた点である。

　補償の対象となるのは予防・診断・治療行為に直接起因する重大な損害（能力喪失率２０％以上）で、「予見される病状の進展の見地から見て、異常な結果がもたらされた場合」である。

　この場合の補償は国立医療事故補償公社ONIAMが行う。

　また、本法は独立、公平な立場から保健システムの利用者（患者など）と医業者との間の調停を行う機関として「地方医療事故損害賠償・調停委員会」を創設した。

　同委員会は被害者からの申立てがあると、その加入保険や受け取った給付金などを確認したうえで、損害が生じた状況、原因、性質、範囲について６ケ月以内に意見を述べる。意見は申立人、全ての関係者、ONIAMに伝えられ、裁判所への訴訟を提起することは別として異議申立てはできない。保険会社、ONIAMがこの意見を受け入れると、直ちに賠償・補償の手続に入る。

　また、３月４日法は、被害者への賠償を確実にするため、すべての医業等従事者、施設に対し、賠償責任保険に加入することを強制し、違反者には４万５０００ユーロの罰金と業務停止の制裁が課せられる（後日、１２月３０日法により賠償資力のある一部医療機関に対してはこの義務は免除された）。

　３月４日法には医療界、保険業界からの種々の批判があり、この法律成立後、医療賠償責任保険市場においては保険料が引き上げられ、市場からの撤退もあり、多くの医業者が賠償責任保険に加入できなくなった。このため、２００２年１２月３０日成立の「医療民事責任に関する法律」（１２月３０日法）で、３月４日法は一部修正された。

　１２月３０日法は、院内感染による損害につき死亡及び能力喪失率２５％以上にはONIAMが被害者に補償を行い、保険会社はそれ以外の軽微な被害者の補償を行う。

　院内感染に対する補償に関してはONIAMは医業者や保険会社に対する代位訴訟や求償を原則として（過失が明白な場合や院内感染防止措置に従っていなかった場合を除く）行わない（以上については山口斉昭「フランスの医療安全・補償制度」伊藤文夫・押田茂實編前掲書４３９頁以下参照）。
　

四　オーストラリア
　

１９７０年代頃までは医業に対して患者が疑問を呈することはなかったが、消費者運動の影響で、医療過誤を患者が盲目的に受け入れることはなくなり、医療過誤訴訟が増えたので、各州は医療過誤訴訟、賠償責任保険金の増加を防ぐため、医療の質の維持と改善、医療事故の防止を図り、事故や苦情が起こった場合、訴訟前でも、医療や医師に対する不信、不満を解決するための「医療苦情処理委員会」の設立に取り組んできた。

　最も早く苦情処理委員会設立に関する立法を行ったのはヴィクトリア州（１９８７年）で、その後、サウス・オーストリア州以外の全州が苦情処理委員会を設立した。

　医療苦情処理委員会は医療に関する裁判外のADR活動を行うが、苦情が資格ある医業者に関する場合は「免許登録委員会」に通知され、苦情処理委員会に対する苦情の申立ては当該医師に対する懲戒申立てと結びつくことになっている。

　オーストラリアでは１９世紀に医師が自らを教育、実務を支配する権限を国家に要求し、医師に対する行政規制は日本のような国家管理方式ではなく「自己規制方式」が選択された。

　オーストラリアの場合は医師実務法により「医師免許登録委員会」を設立し、医療の質の統制を委ねてきた。

　医師免許登録委員会は医師を監督する監視者であり、州における専門的実務の水準を促進、維持するため、免許登録の決定、教育内容に決定、行政規則制定、保健省に対して専門的実務や登録に関する事項の助言などを行う。

　医師免許登録委員会のメンバーはかっては医師に独占されていたが、今は医師、法律家、一般人によって構成される。

　医師は免許登録委員会が制定した準則に従わねばならず、専門的視点から医師に非行があったと認められるときには免許登録委員会は法の定める範囲で医師を懲戒することができる。

　医療苦情処理委員会を設立する制定法は医療サービスや医療従事者の行為についての医療苦情処理委員会への苦情申立てを認めるが、同様に全州の医療実務法も医師の行為に対して免許登録委員会に苦情申立てを認めている。さらに全州の医師実務法は医師を懲戒する権限を懲戒当局に委任している。懲戒当局は懲戒事項を決定する前に聴聞を行うが、その前提として、調査、鑑定人召喚、証言や文書作成の依頼などを行う権限を有する。懲戒手続においては厳格な証拠法の原理の適用はないが、ナチュラル・ジャスティスnatural justiceの原理に従って手続を進める必要がある。natural justiceはアメリカにおけるdue process的概念である。

　ヴィクトリア州などでは医師免許登録委員会が医師を懲戒する権限を有し、クウィーンズランド州などでは医師免許登録委員会が懲戒の一部を執行する権限を有し、ニューサウス・ウエルズ州では医事審判所、医療水準委員会に懲戒権限がある。

　懲戒penaltyには免許取消、停止（３０日から１年）、訓戒reprimand、譴責censure、警告caution、罰金fine、再教育があり、一個ないし数個の組合せがある。

　かって医師の懲戒事由は、患者との姦通とか、犯罪など破廉恥な行為infamousであったが、実務法の改正で「非専門的行為unprofessional conduct」が懲戒事由とされるようになった。この非専門的行為の中には不注意negligenceが含まれている。

　各州が医療苦情処理委員会を設立し始めたのは１９８０年代以降であるが、それ以前から医療は消費者からの苦情に曝されていた。医師は度々医療事故を起こし、被害を与えていたが、州の医師免許登録委員会はなんら機能しなかった。そこで発生した医療過誤訴訟、医療賠償保険金の支払の増大に対処するため、各州政府は次の二つの政策目的を持って医療苦情処理委員会を設立した。

　一つは医療水準を維持するため医療の質を監視し、医療従事者の公的責任を執行する、一つは苦情を受理し、裁判外の調停の過程で紛争を解決することである。

　政府は「賠償」ということよりも、「調査」で何が起こったかを明らかにすることによって苦情を処理する「医療オンブズマンhealthcare ombudsman」モデルを採用した。

　オーストラリアの医療苦情調停処理委員会は賠償金支払いを必然的には伴わず、調査や調停を中心に行う苦情処理委員会であり、独立性が「医療オンブズマン」モデルの核心である。

　この医療苦情処理委員会の役割については「調停アプローチ」と「訴追アプローチ」という相反する二つの立場を生み出している。

　「調停アプローチ」はニューサウス・ウェールズ州を除く全州が採るアプローチである。医学的エラーや不運な結果が生じたとき、医師と患者間の紛争解決に非法律的紛争解決方法が最善（調停がベスト）だと主張するものである。

　第１に、医療に関する苦情の大部分は法に依存することなく、当事者間の直接又は第三者が仲介する話し合い、対話、調停で解決できる、ということは経験則が示している。

　第２に、医療過誤によって法的介入がなされることへのおそれが減ることによって、患者との直接対話が容易となり、過ちを正すことができる。

　第３に、調停による解決は公的支出を抑制する、

というのがその理由である。

　これに対し、「訴追アプローチ」支持者は、調停アプローチでは問題は個人的にしか解決できず、医学的過ちや非行に関する問題を覆い隠す可能性がある。この可視性の欠如は制度的問題を不明確にする、と主張する。

　「訴追アプローチ」は医学的過ちに対する医療専門職者の公的責任を保証し、結果的には侵害を受けた人に対する正義を与えることを目的としている。この公的責任の執行は過失ある、不適格なプラクティショナーpractitioner開業医個人に対する法的ペナルティの発動を要請する。

　この「訴追アプローチ方式」はニューサウス・ウェールズ州の医療苦情処理委員会がとる方式である。
　

五　ニュージーランド
　

　ニュージーランドの医療制度はイギリス型を踏襲するもので、基本的な医療サービスを税金で賄い、原則的には無料で国民に医療サービスを提供する形をとっているが、①医療事故を含む「無過失補償制度」、②医療サービスに対する苦情受付制度、という独自の制度を発展させている。

　ニュージーランドにおいては１９７４年、「無過失補償制度New Zealand Compansation Scheme」が設立された。

この無過失補償制度は、原則的にはすべてのニュージーランド国民、在住権保持者、一時滞在者において発生した事故（労災、自動車事故、スポーツ事故、家庭内事故、医療事故）をカヴァーするもので、管理はAccident Compensation CommissionACC事故補償委員会が担っている。

　この無過失補償制度の主要財源は雇用者拠出金、自動車登録税、一般財源である。

　ニュージーランドにおいては著しい障害ケースを除いては、個々の事故（医療事故を含む）で訴権（訴訟を起こす権利）はないものとされている。

　ACCは以下の点に責任を持つとされる。

①事故予防

②医療事故補償保険掛金の徴収　

③個々のケースに対する判断

④補償金支払い

⑤事故による障害治療及びリハビリテーションのためのサービス購入

⑥政府への助言

医療事故は以下の二つのカテゴリーに分けられる。

①Medical Error

　一定の基準を満たした医療従事者及びそれらが所属する組織によってなされた失敗failure。期待された結果がえられなかったとか、異なった判断をされていれば期待された結果がえられた、という観点からはエラーは否定される。医療組織が関わるエラーに関して、組織的判断が資源の希少さに起因するときは除かれる。

②Medical Mishap（ミスハップ不運）

　適切な処置が提供されたが、その結果が非常に稀で、深刻であるもの。

　２００３－２００４年度のACC宛の新規請求１５０万４７３２件のうち１２５０件が医療災難Medical Misadventureに関するものであり、同年度のMedical Misadventure請求費用は２億２９００NZドル（ACC全体の請求費用は５３億８００万NZドル）である。

　１９９４年、医療及び障害者サービスコッミショナー法Health and Disability Commissioner Act HDCAが成立し、この法律に基づいてHealth and Disability Commissioner HDCが設立され、その処理、対応に当たっている。このHDCの設立の背景には消費者主義の高まり、医療におけるaccountability責任の高まりのほか、１９８０年代に起こった医師の医療行為スキャンダルがあったといわれている。この事故の事件にかかわった判事が公表した医療改善の提言書に、患者権利の明確化、監視及び保護を行うcommissionerコミッショナー設立が訴えられていたこともHDC設立の大きな要因となった。

　２００３－２００４年度には１１４２件の苦情がHDCに寄せられたが、苦情申立てまえの問い合わせにも適切な情報提供やadvocacy service弁護サービスで処理されている。advocacy serviceで処理されるのは説明不足に関わる問題、コミュニケーション問題が大勢を占めているとされる。

　この問い合わせの１０％弱は解決されずに担当commissionerによる査察に回される。２００３－２００４年度にはほぼ７８９件がこの査察対象となった。こうした査察対象事件で患者権利が侵害されたと判定されたものは医療機関、医療従事者に対して患者への謝罪が勧告され、悪質なものは懲戒、さらなる査察が行われる。

　HDCの活動資金は厚生省が拠出している（以上については藤澤由和「ニュージーランドの医療安全・保障制度」伊藤文夫・押田茂實編前掲書４６８頁以下参照）。
　

六　オランダ
　

　安楽死を法的に認めた最初の国としてオランダは有名であるが、このオランダは　契約、法的紛争に対して抑制的である、という点に関して日本は似ているといわれている。

　オランダでは診療契約法WGBOが１９９５年４月１日から施行されているが、これは従来からの民法第７編に委任の特別規定として４４６～４６８条までの２３条を追加したものである。

　治療の実施には患者の同意が必要であり（４５０条）、患者に対する情報提供、インフォームド・コンセントは４４８条が規定しているが、注目すべきでは４４９条が、患者は情報提供を拒否できる権利、知らないでいる権利を規定していることである。
　

　オランダでは１８歳で成人になるが、患者は１６歳になれば単独で医療に同意することができ、１２歳から１６歳までの間は患者の同意のほか、法定代理人の同意が必要である（４５０条・１２歳未満は法定代理人の同意だけで足りる）。

　医師は１０年間カルテ保存義務があるが（４５４条）、患者はカルテ閲覧、コピー権利があるが（４５６条）、反対にカルテ廃棄請求権がある（４５５条）。

　医師からの解約請求は重要な理由がないと認められない（４６０条）。

　患者は医師に対し情報の提供義務（４５２条）と医療費支払義務（４６１条）がある。

　この診療契約法は制定後の再評価で存在意義が認められている（以上については手嶋豊「オランダにおける診療契約法について」『年報医事法学』２１号４９頁以下参照）。

「上杉」

　このように医療制度自体に国によって違うし、医師と患者の法律関係も私的な契約関係の国もあるし、公的なサービス提供関係もある。損害賠償についても日本的な有責過失賠償主義をとる国もあるし、無過失賠償主義をとる国もある。日本でも土地の工作物、自動車、原発、製造物など、危険性の高い存在については無過失責任に近い責任を認めているが医療過誤については従来的手法がとられ、少しずつ解決促進の対症療法しかとられていない。各国の制度には一長一短があり、いちがいに、どの国の制度がすぐれているとはいえないが、制度の改良改革は必至であるから、日本の医療過誤の姿が１００年後も今と同じとは到底いえない。目次に戻る。

第五　個人的注意
　

一　検査に当たっては医師の説明をよく聞くこと（検査の目的、検査の内容、危険性、造影剤の使用の有無）。

二　疑問点はよく質問すること。

三　アレルギー、過去に異常反応があったことなどは、聞かれなくても話すこと。

四　余り必要性のない検査は受けないこと。

五　検査数値に余りこだわらないこと。

六　患者側も自分なりに勉強する必要がある（医師神前格『患者学』のサブタイトルは「誰でもいつかは患者になる」である）。目次に戻る。

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